- Причини виникнення гемофілії в дитини
- Різновиди гемофілії в дітей
- Симптоми гемофілії в дитини
- Діагностика гемофілії у дітей
- Лікування гемофілії в дитини
- Профілактика та прогноз гемофілії
Гемофілія – це спадкова патологія системи гемостазу, в основі якої лежить зниження або порушення синтезу VIII, IX або XI факторів згортання крові. Специфічним проявом гемофілії служить схильність організму дитини до різних кровотеч: гемартрозом, внутрішньом'язових та черевних гематом, гематурії, шлунково-кишкових кровотеч, тривалих кровотеч при операціях і травмах. Під час діагностики гемофілії першорядне значення має генетичне консультування, визначення рівня активності факторів згортання, дослідження ДНК, аналіз коагулограми. Лікування гемофілії передбачає проведення замісної терапії: трансфузії гемоконцентратів з факторами згортання VIII або IX, свіжозамороженої плазми, антигемофільного глобуліну та ін.
Гемофілія в дитини є захворюванням з групи спадкових коагулопатій, що обумовлене дефіцитом факторів згортання плазми крові та характеризується підвищеною схильністю до геморагій. Поширеність гемофілії А і В становить 1 випадок на 10-50 тісяч представників чоловічої статі. Найчастіше початок захворювання припадає на ранній дитячий вік, тому гемофілія в дитини є актуальною проблемою педіатрії та дитячої гематології. Крім гемофілії в дітей зустрічаються й інші спадкові геморагічні діатези: геморагічна телеангіектазія, тромбоцитопатія, хвороба Гланцмана і т.п.
Причини виникнення гемофілії в дитини
Гени, що обумовлюють розвиток гемофілії, зчеплені зі статевою Х-хромосомою, тому захворювання успадковується за рецесивною ознакою по жіночій лінії. Спадковою гемофілію хворіють виключно особи чоловічої статі, а жінки є кондукторами (носіями) гена гемофілії, та передають захворювання своїм синам.
В здорового чоловіка та жінки-носія з однаковою ймовірністю можуть народитися як хворі, так і здорові сини. Від шлюбу чоловіка, хворого на гемофілію та здорової жінки народжуються здорові сини або дочки-носії (кондуктори). Тим не менше, відомі також поодинокі випадки гемофілії у дівчаток, народжених від матері-носія та хворого на гемофілію батька.
Вроджена гемофілія зустрічається майже у 70% пацієнтів. В цьому випадку успадковується форма та важкість гемофілії. Близько 30% спостережень припадає на спорадичні форми гемофілії, пов'язані з мутацією в локусі, що кодує синтез плазмових факторів згортання крові на Х-хромосомі. Надалі така спонтанна форма гемофілії стає спадковою.
Згортання крові, або гемостаз, служить найважливішою захисною реакцією організму. Активізація системи гемостазу відбувається у випадку пошкодження судин при кровотечі. Згортання крові забезпечується тромбоцитами та особливими речовинами - плазмовими факторами. При дефіциті того чи іншого фактора згортання своєчасний і адекватний гемостаз стає неможливим. При гемофілії у зв'язку з дефіцитом VIII, IX або інших факторів порушується перша фаза згортання крові - утворення тромбопластину. При цьому збільшується час згортання крові. Іноді кровотеча не зупиняється протягом декількох годин.
Різновиди гемофілії в дітей
Залежно від дефіциту того чи іншого фактора згортання крові, розрізняють гемофілію А (класичну), В (хвороба Крістмаса), С та інші. Класична гемофілія буває в переважної більшості (близько 85%) дітей і пов'язана з дефіцитом VIII фактора згортання (антигемофільного глобуліну), що призводить до порушення утворення активної тромбокінази.
При спадковій гемофілії В, що становить 13% випадків, має місце недостаток IX фактора (плазмового компонента тромбопластину, фактора Крістмаса), що приймає участь в утворенні активної тромбокінази на I фазі згортання крові.
Гемофілія С зустрічається з частотою 1-2% і зумовлена недостатністю XI фактора згортання крові (попередника тромбопластину). На інші різновиди гемофілії припадає менше 0,5% випадків. При цьому може відзначатися дефіцит різних плазмових факторів: V (парагемофілія), VII (гіпопроконвертінемія), Х (хвороба Стюарта-Прауера) та ін.
Важкість клінічного перебігу гемофілії залежить від ступеня недостатності коагуляційної активності плазмових факторів згортання крові.
Симптоми гемофілії в дитини
В новонароджених дітей ознаками гемофілії може служити тривала кровотеча з кукси пуповини, підшкірні гематоми, кефалогематоми. Кровотечі у дітей першого року життя можуть бути пов'язані з прорізуванням зубів, оперативними втручаннями (інцизії вуздечки язика, циркумцизією). Гострі краї молочних зубів можуть стати причиною прикусу язика, губ, щік та кровотеч з слизових оболонок порожнини рота. Однак в грудному віці гемофілія дебютує рідко, бо в материнському молоці міститься достатня кількість активної тромбокінази.
Ймовірність посттравматичних кровотеч значно зростає, коли дитина з гемофілією починає вставати і ходити. Для дітей після року характерні носові кровотечі, підшкірні і міжм'язові гематоми, крововиливи у великі суглоби. Загострення геморагічного діатезу трапляються після перенесених інфекцій (ГРВІ, вітрянка, краснуха, кір, грип та ін.) Внаслідок порушення проникності судин нерідко виникають мимовільні діапедезні геморагії. Внаслідок постійних та тривалих кровотеч в дітей з гемофілією виникає анемія різного ступеня важкості.
За рівнем зменшення частоти крововиливу гемофілії розподіляються наступним чином: гемартрози (70-80%), гематоми (10-20%), гематурія (14-20%), шлунково-кишкові кровотечі (8%), крововиливи в ЦНС (5% ).
Діагностика гемофілії у дітей
Діагностика гемофілії проводиться за участю ряду фахівців: неонатолога, педіатра, генетика, гематолога. При наявності в дитини супутньої патології або ускладнень основного захворювання проводяться консультації дитячого гастроентеролога, дитячого ортопеда-травматолога, а також отоларинголога і дитячого невролога.
Подружні пари, що знаходяться в групі ризику по народженню дитини з гемофілією, повинні пройти медико-генетичне консультування ще на етапі планування вагітності. Виявлення носіїв дефектного гена дозволяє аналізувати генеалогічні дані за допомогою молекулярно-генетичних досліджень. Можливе проведення пренатальної діагностики гемофілії за допомогою біопсії хоріона або амніоцентезу та дослідження ДНК клітинного матеріалу.
Після народження дитини діагноз гемофілії підтверджується за допомогою лабораторних досліджень гемостазу. Основні зміни показників коагулограми при гемофілії представлені збільшенням часу згортання крові, АЧТЧ, тромбінового часу, МНО, часу рекальцифікації, зменшенням ПТІ. Вирішальне значення при діагностиці форми гемофілії має визначення зниження прокоагулянтної активності одного з факторів згортання нижче 50%.
При гемартрозах дитині з гемофілією проводиться рентгенографія суглобів. При внутрішніх кровотечах та внутрішньочеревних гематомах - УЗД черевної порожнини та черевної порожнини. При гематурії застосовується загальний аналіз сечі та УЗД нирок.
Лікування гемофілії в дитини
Повне позбавлення цього захворювання є неможливим, тому основу лікування становить замісна гемостатична терапія концентратами VIII і IX факторів згортання крові. Необхідна доза концентрату визначається ступенем вираженості гемофілії, важкістю та видом кровотечі.
При лікуванні гемофілії в дітей виділяють два напрямки - профілактичний та лікування «на вимогу», в період проявів геморагічного синдрому. Профілактичне введення концентратів факторів згортання крові призначається пацієнтам з важкою формою гемофілії і проводиться 2-3 рази на тиждень для попередження розвитку гемофілічної артропатії та кровотеч. При розвитку геморагічного синдрому необхідні повторні трансфузії препарату. Крім цього використовується свіжозаморожена плазма, еритромаси, гемостатики. Всі інвазивні втручання для хворих з гемофілією (накладення швів, видалення зубів, будь-які операції) проводяться під прикриттям гемостатичної терапії.
При незначних зовнішніх кровотечах (порізах, кровотечах з порожнини носа і рота) може використовуватися гемостатична губка, накладення пов'язки, що давить, обробка рани тромбіном. При неускладненому крововиливі дитині необхідний повний спокій, холод, іммобілізація хворого суглоба гіпсовою лонгетою, УВЧ, електрофорез, ЛФК, легкий масаж. Хворим з гемофілією рекомендується дієта, збагачена вітамінами А, В, С, D, солями кальцію та фосфору.
Профілактика та прогноз гемофілії
Тривала замісна терапія призводить до ізоімунізації, утворення антитіл, що блокують прокоагулянтну активність, неефективності гемостатичної терапії у звичайних дозах. У таких випадках хворому з гемофілією проводиться плазмаферез, призначаються імунодепресанти. Оскільки дітям з гемофілією проводиться часте переливання компонентів крові, не виключається ризик інфікування ВІЛ-інфекцією, гепатитами В, С і D, герпесом, цитомегалією.
Легкий ступінь гемофілії не впливає на тривалість життя. При важкій гемофілії прогноз погіршується при масивних кровотечах, обумовлених операціями і травмами.
Профілактика передбачає проведення медико-генетичного консультування подружніх пар, що мають обтяжений сімейний анамнез по гемофілії. Діти, хворі на гемофілію, завжди повинні мати при собі спеціальний паспорт, в якому вказано тип захворювання, група крові та Rh-приналежність. Таким дітям призначається спеціальний режим, профілактика травм, диспансерне спостереження педіатра, гематолога, дитячого стоматолога, дитячого ортопеда та інших фахівців, а також спостереження в умовах спеціалізованого гемофільного центру.
