Сепсис у дітей – причини, лікування та наслідки


лікування сепсису – Класифікація та різновиди сепсису
– Причини сепсису в дітей
– Симптоми сепсису в дитини
– Можливі ускладнення сепсису
– Діагностика сепсису в дітей
– Лікування сепсису в дитини
– Прогноз і профілактика

Сепсис в дитини (зараження крові) – це загальна гнійна інфекція, яка уражає організм в результаті проникнення та циркуляції в крові різних збудників та їх токсинів. Клінічна картина сепсису складається з інтоксикаційного синдрому (лихоманки, ознобу, блідого забарвлення шкірни), тромбогеморагічного синдрому (крововиливів у шкіру, слизові та кон’юнктиву), метастатичного ураження тканин і органів (абсцесів різних локалізацій, артритів, остеомієлітів). Підтвердженням сепсису в дитини є виділення збудника з культури крові і локальних вогнищ інфекції. При сепсисі призначається проведення дезінтоксикаційної, антибактеріальної терапії та імунотерапії. При необхідності виконується хірургічне видалення джерела інфекції.

Сепсис у дітей (зараження крові) є вторинним інфекційним захворюванням, що виникає у результаті потрапляння патогенної флори з первинного локального інфекційного вогнища в кров’яне русло. Кожен рік у світі діагностується від 750 тисяч до 1,5 мільйона випадків сепсису. За статистикою, найчастіше сепсисом ускладнюються абдомінальні, легеневі та урогенітальні інфекції у дітей, тому ця проблема найбільш актуальна для загальної хірургії, пульмонології, урології та гінекології. В рамках педіатрії вивчаються проблеми, які в основному пов’язані з сепсисом у новонароджених дітей. Незважаючи на використання сучасних антибактеріальних і хіміотерапевтичних препаратів, летальність від сепсису серед дітей залишається в межах 30-50%, тобто, на досить високому рівні.

Класифікація та різновиди сепсису

Форми сепсису у дітей та дорослих класифікуються залежно від локалізації первинного інфекційного вогнища. На підставі цієї ознаки розрізняють первинний (криптогенний, есенціальний, ідіопатичний) і вторинний сепсис. При первинному сепсисі в дитини місце входу інфекції виявити не вдається. Вторинний септичний процес поділяється на такі різновиди:

Хірургічний – розвивається при занесенні інфекції в кров з післяопераційної рани.

Акушерсько-гінекологічний – виникає після ускладнених абортів і пологів.

Уросепсис – характеризується наявністю вхідних воріт у відділах сечостатевого апарату (пієлонефрит, цистит, простатит).

Шкірний – джерелом інфекції служать гнійні захворювання шкіри та пошкоджені шкірних покривів (фурункули, абсцеси, опіки, інфіковані рани).

Перитонеальний (біліарний, кишковий) – з локалізацією первинних осередків в черевній порожнині.

Плевро-легеневий – розвивається на фоні гнійних захворювань легень (абсцедуючої пневмонії, емпієми плеври та ін.).

Одонтогенний – обумовлений захворюваннями зубощелепної системи (карієсом, кореневими гранульомами, апікальним періодонтитом, періоститом, щелепними флегмонами, остеомієлітом щелеп).

Тонзилогенний – виникає на тлі важких ангін, спричинених стрептококами або стафілококами.

Риногенний – розвивається внаслідок поширення інфекції з порожнини носа і придаткових пазух, зазвичай виникає при синуситах.

Отогенний – пов’язаний із запальними захворюваннями вуха, частіше гнійний середній отит.

Пупковий – зустрічається при омфаліті новонароджених.

За часом виникнення сепсис у дітей ділиться на ранній (виникає протягом 2 тижнів з моменту появи первинного септичного вогнища) та пізній (виникає через два тижні). За темпами розвитку сепсис може бути блискавичним (з швидким розвитком септичного шоку і настанням летального результату протягом 1-2 діб), гострим (тривалістю 4 тижні), підгострим ( з перебігом 3-4 місяці), рецидивуючим (тривалістю до 6 місяців з чергуванням затухань і загострень) та хронічним (що триває більше 1 року).

Сепсис у своєму розвитку проходить три фази: токсемію, септицемію та септикопіємію. Фаза токсемії характеризується розвитком у дитини системної запальної відповіді внаслідок розповсюдження мікробних екзотоксинів з первинного вогнища інфекції. На даному етапі бактеріємія у дітей відсутня. Септицемія виражається дисемінацією збудників, розвитком множинних вторинних септичних вогнищ у вигляді мікротромбів у мікроциркуляторному руслі. При цьому в дитини спостерігається стійка бактеріємія. Для фази септикопіємії характерне утворення вторинних метастатичних гнійних вогнищ в органах та кістковій системі.

Причини сепсису в дітей

Найважливішими факторами, що призводять до зриву протиінфекційної резистентності та розвитку сепсису, виступають:

– з боку макроорганізму – наявність септичного вогнища, періодично або постійно пов’язаного з кров’яним або лімфатичних руслом, порушення в дитини реактивності організму;
– з боку інфекційного збудника – якісні та кількісні властивості (масивність, вірулентність, генералізація по крові або лімфі).

Основна етіологічна роль появи більшості випадків сепсису в дітей належить стафілококам, стрептококам, ентерококам, менінгококам, грамнегативній флорі (синьогнійній паличці, кишковій паличці, протеї, клебсієлі, ентеробактеріям), меншою мірою – грибковим збудникам (кандидам, аспергілам, актиноміцетам).

Виявлення в крові дитини полімікробних асоціацій у 2,5 рази збільшує рівень летальності. Збудники можуть потрапляти в кров з навколишнього середовища або заноситися з вогнищ первинної гнійної інфекції.

Велике значення має внутрішньолікарняна інфекція, зростанню якої сприяє широке застосування інвазивних діагностичних процедур, імуносупресивних лікарських препаратів (глюкокортикоїдів, цитостатиків). В умовах імунодефіциту на фоні травми, операційного стресу або гострої крововтрати інфекція з хронічних вогнищ швидко поширюється по організму, викликаючи у дітей сепсис. Слід зазначити, що до розвитку сепсису більш схильні недоношені діти, хворі, що тривалий час перебувають на ШВЛ, гемодіалізі, а також онкологічні, гематологічні пацієнти, діти з цукровим діабетом, ВІЛ-інфекцією, первинними і вторинними імунодефіцитами.

Механізм розвитку сепсису в дітей є дуже складним і багатоступінчастим. З первинного інфекційного вогнища патогени та їх токсини проникають в кров або лімфу, обумовлюючи розвиток бактеріємії. Це викликає в дитини активацію імунної системи, яка реагує викидом ендогенних речовин (інтерлейкінів, фактора некрозу пухлин, простагландинів, фактора активації тромбоцитів, ендотеліну та інших речовин), які викликають пошкодження ендотелію судинних стінок. У свою чергу, під впливом медіаторів запалення активізує каскад коагуляції, що в кінцевому результаті призводить до виникнення в дитини ДВЗ-синдрому. Крім цього, вивільняються токсичні кисневмісні продукти (оксид азоту, перекис водню, супероксиди), знижується перфузія та утилізація кисню органами. Закономірним результатом при сепсисі є тканинна гіпоксія та органна недостатність.

Симптоми сепсису в дитини

Симптоматика сепсису у дітей є поліморфною і залежить від етіологічної форми та перебігу захворювання. Основні прояви обумовлені загальною інтоксикацією, поліорганними порушеннями і локалізацією метастазів.

У більшості випадків початок сепсису є гострим, однак у 20-25% дітей спостерігається так званий передсепсис, що характеризується гарячковими хвилями, які чергуються з періодами апірексії. Стан передсепсису може не перейти в розгорнуту картину захворювання в тому випадку, якщо організму вдається впоратися з інфекцією. В інших випадках лихоманка приймає інтермітуючу форму з вираженими ознобами, що змінюються жаром т пітливістю. Іноді розвивається гіпертермія постійного типу.

Стан дитини що захворіла сепсисом швидко ускладнюється. Шкірні покриви набувають блідо-сірого (іноді жовтявого) кольору, риси обличчя загострюються. Можуть виникати у дитини герпетичні висипання на губах, гнійники або геморагічні висипання на шкірі, крововиливи в кон’юнктиву та слизові оболонки. При гострому перебігу сепсису в дитини швидко утворюються пролежні, наростає зневоднення і виснаження організму.

В умовах інтоксикації і тканинної гіпоксії при сепсисі в дитини розвиваються поліорганні зміни різного ступеня важкості. На тлі лихоманки чітко виражені ознаки порушення функцій ЦНС, що характеризуються загальмованістю або збудженням, головними болями, сонливістю або безсонням, інфекційними психозами та комою. Серцево-судинні порушення у дітей можуть мати форму артеріальної гіпотонії, ослаблення пульсу, тахікардії, глухості серцевих тонів. На цьому етапі сепсис у дитини може ускладнитися кардіоміопатією, гострою серцево-судинною недостатністю, токсичним міокардитом.

На всі ці патологічні процеси в організмі дитини дихальна система реагує розвитком респіраторного дистрес-синдрому, інфаркту легень, тахіпное, дихальної недостатності. З боку органів шлунково-кишкової системи відзначається анорексія, гепатомегалія, виникнення так званих «септичних проносів», що чергуються з запорами, токсичного гепатиту. Порушення функції сечовидільної системи при сепсисі виражається в розвитку токсичного нефриту, олігурії, азотемії, ОПН.

У первинному вогнищі інфекції при сепсисі у дітей також відбуваються характерні зміни. Загоєння ран сповільнюється, грануляції стають млявими, блідими. Дно ран покривається брудно-сіруватим нальотом і ділянками некрозів. Виділення набувають каламутного кольору та смердючого запаху.

Метастатичні вогнища при сепсисі можуть виявлятися в різних органах і тканинах, що зумовлено нашарування додаткової симптоматики, властивої гнійно-септичному процесу даної локалізації. Наслідком занесення інфекції в легені є розвиток пневмонії, гнійного плевриту, абсцесів і гангрени легенів. При метастазах в нирки виникають пієліти, паранефрити. Поява вторинних гнійних вогнищ в опорно-руховій системі супроводжується явищами остеомієліту та артриту. При ураженні головного мозку у дітей спостерігається виникнення церебральних абсцесів та гнійного менінгіту. Можлива наявність метастазів гнійної інфекції в серце (перикардит, ендокардит), м’язи або підшкірну жирову клітковину (абсцеси м’яких тканин), органи черевної порожнини (абсцеси печінки та ін.).

Можливі ускладнення сепсису

Основні ускладнення сепсису пов’язані з поліорганною недостатністю (нирковою, наднирковою, дихальною, серцево-судинною) і ДВС-синдромом (кровотечі, тромбоемболії).

Найважчою специфічною формою сепсису є септичний (інфекційно-токсичний, ендотоксичний) шок. Він частіше розвивається при сепсисі, викликаному стафілококом і грамнегативною флорою. Ознаками септичного шоку служать дезорієнтація хворого, видима задишка і порушення свідомості. Швидко наростають розлади кровообігу і тканинного обміну. Характерний акроціаноз на тлі блідих шкірних покривів, тахіпное, критичне падіння артеріального тиску, гіпертермія, аритмія, олігурія, почастішання пульсу до 120-160 ударів на хвилину. Летальність при розвитку септичного шоку сягає 90%.

Діагностика сепсису в дітей

Розпізнавання сепсису в дітей грунтується на клінічних критеріях (інфекційно-токсичній симптоматиці, наявності відомого первинного вогнища і вторинних гнійних метастазів), а також лабораторних показниках (посів крові на стерильність).

Разом з тим слід враховувати, що короткочасна бактеріємія в дитини можлива також при інших інфекційних захворюваннях, а посіви крові при сепсисі (особливо на тлі проведеної терапії антибіотиками) в 20-30% випадків бувають негативними. Тому посів крові у дітей на аеробні та анаеробні бактерії необхідно проводити мінімум трикратно і бажано на висоті гарячкового нападу. Також проводиться бакпосів вмісту гнійного вогнища. У якості експрес-методу виділення ДНК збудника сепсису використовується ПЛР. У периферичної крові спостерігається наростання гіпохромної анемії, прискорення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом вліво.

Диференціювати сепсис необхідно від лімфогранулематозу, лейкемії, черевного тифу, паратифів А і В, бруцельозу, туберкульозу, малярії та інших захворювань, що супроводжуються тривалою лихоманкою.

Лікування сепсису в дитини

Діти, що захворіли сепсисом, госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії. Комплекс лікувальних заходів включає в себе антибактеріальну, дезінтоксикаційну, симптоматичну терапію, імунотерапію, усунення білкових і водно-електролітних порушень, відновлення функцій органів.

З метою усунення джерела інфекції, яке підтримує перебіг сепсису, проводиться хірургічне лікування. Воно може полягати в розтині та дренуванні гнійного вогнища, виконанні некректомії, розтині гнійних кишень і внутрішньокісткових гнійників, санації порожнин (при абсцесі м’яких тканин, флегмоні, остеомієліті, перитоніті). У деяких випадках може знадобитися резекція або видалення органу разом з гнійником (наприклад, при абсцесі легені або селезінки, карбункулі нирки, гнійному ендометриті та ін.).

Боротьба з мікробної флорою передбачає призначення дитині інтенсивного курсу антибіотикотерапії, протічне промивання дренажів, місцеве введення антисептиків та антибіотиків. До отримання посіву на чутливість до антибіотиків лікування дитини починають емпірично. Після верифікації збудника при необхідності проводиться зміна протимікробного препарату. При сепсисі в дитини для проведення емпіричної терапії зазвичай використовуються цефалоспорини, фторхінолони, карбапенеми, різні комбінації препаратів. При кандидосепсисі етіотропне лікування проводиться амфотерицином В, флуконазолом, каспофунгіном. Лікування дитини антибіотиками триває 1-2 тижні після нормалізації температури та двох негативних бакпосівів крові.

Дезінтоксикаційна терапія при сепсисі у дітей проводиться за загальними принципами з використанням сольових і полііонних розчинів, форсованого діурезу. З метою корекції КОС використовуються електролітні інфузійні розчини. Щоб відновити білковий баланс дітям вводять амінокислотні суміші, альбумін, донорську плазму. Для боротьби з бактеріємією в дитини при сепсисі широко використовуються процедури екстракорпоральної детоксикації: плазмаферез, гемосорбцію, гемофільтрацію. При розвитку в дитини ниркової недостатності застосовується гемодіаліз.

Імунотерапія припускає використання антистафілококової плазми та гама-глобуліну, переливання лейкоцитарної маси, призначення імуностимуляторів (тималіну, Т-активіну). В якості симптоматичних засобів використовуються серцево-судинні препарати, анальгетики, антикоагулянти та ін.

Інтенсивна медикаментозна терапія при сепсисі проводиться до стійкого покращення стану дитини і нормалізації показників гомеостазу.

Профілактика і прогноз

Результат сепсису в дитини визначається вірулентністю мікрофлори, загальним станом організму, своєчасністю і адекватністю проведеної терапії. До розвитку ускладнень і несприятливого прогнозу більш схильні дорослі та люди похилого віку із супутніми загальними захворюваннями, імунодефіцитами. При різних видах сепсису летальність серед дітей складає від 15 до 50%. При розвитку септичного шоку ймовірність летального наслідку вкрай висока.

Профілактичні заходи відносно сепсису складаються з правильного ведення опіків, ран, локальних інфекційно-запальних процесів, усунення вогнищ гнійної інфекції, попередження шпитальної інфекції, дотримання асептики та антисептики при виконанні лікувально-діагностичних маніпуляцій та хірургічних операцій, проведенні вакцинації (проти пневмококової та менінгококової інфекції).

Коментарів немає

Опитування

Чи повинна бути медицина платною?

Loading ... Loading ...