- Класифікація цукрового діабету
- Причини цукрового діабету в дітей
- Симптоми цукрового діабету в дитини
- Ускладнення в дітей при цукровому діабеті
- Діагностика цукрового діабету
- Лікування цукрового діабету в дітей
- Прогноз та профілактика цукрового діабету
Цукровий діабет – це метаболічне хронічне захворювання, під час якого порушується секреція інсуліну та розвивається гіперглікемія. Цукровий діабет в дитини найчастіше розвивається бурхливо. Захворювання супроводжується швидкою втратою ваги при високому апетиті та рясному сечовипусканні. Також в дитини спостерігається нестримна спрага. Для того. Щоб виявити цукровий діабет в дитини, виконується розгорнута лабораторна діагностика з визначенням толерантності до глюкози, рівня цукру та інсуліну в крові, глікованого гемоглобіну, глюкозурії, С-пептиду та Ат до β-клітин підшлункової залози. Найпоширеніші методи терапії цукрового діабету у дітей передбачають інсулінотерапію та дієту.
Цукровий діабет в дитини є порушенням вуглеводного обміну та інших процесів, основою яких є інсулінова недостатність (інсулінорезистентність), яка призводить до появи хронічної гіперглікемії. Згідно даним статистики, цукровим діабетом хворіє кожна 500-та дитина та кожен 200-й підліток. Не дивлячись на це, в майбутньому передбачається підвищення рівня захворюваності серед дітей на цукровий діабет приблизно до 70-80%. Враховуючи значне поширення хвороби і схильність до «омолодження» патології, перебіг та важкість ускладнень, питання лікування цукрового діабету в дітей потребує загального міждисциплінарного вирішення широким колом фахівців секторів педіатрії, кардіології, дитячої ендокринології, неврології та офтальмології.
Класифікація цукрового діабету
Лікуючи дітей від цукрового діабету, лікарям-діабетологам часто доводиться стикатися з інсулінозалежним типом захворювання на цукровий діабет, яке відноситься до першого типу. Цей тип захворювання означає абсолютну інсулінову недостатність та найчастіше носить аутоімунний характер. Для цукрового діабету 1-го типу типовою є наявність аутоантитіл, асоціації з генами головного комплексу гістосумісності HLA, деструкції β-клітин, абсолютна інсулінозалежність та хильність до кетоацидозу. Патогенез ідіопатичного цукрового діабету 1-го типу є невідомим і в переважній більшості випадків діагностується у людей не європейської раси.
Крім найбільш поширеного серед дітей цукрового діабету 1-го типу зустрічаються також інші, більш рідкісні різновиди цього захворювання. Серед них типовим є цукровий діабет 2-го та MODY типу, а також діабет, асоційований з генетичними синдромами.
Причини цукрового діабету в дітей
Провідним чинником, що обумовлює розвиток цукрового діабету 1-го типу у дітей, є спадкова схильність, про що свідчить висока частота сімейних випадків захворювання і наявність патології у близьких родичів (батьків, рідних сестер і братів, бабусь і дідусів).
Однак для ініціації аутоімунного процесу необхідним є вплив провокуючого фактора зовнішнього середовища. Найбільш вірогідними тригерами, що приводять до хронічного лімфоцитарного інсуліту, подальшої деструкції β-клітин та інсулінової недостатності, є вірусні агенти (віруси Коксакі B, ECHO, Епштейна-Барра, паротиту, краснухи, герпесу, кору, ротавіруси, ентеровіруси, цитомегаловіруси та ін.).
Крім цього, розвитку цукрового діабету в дитини з генетичною схильністю можуть сприяти токсичні впливи, аліментарні фактори (штучне або змішане вигодовування, харчування коров'ячим молоком, одноманітна вуглеводна їжа тощо), стресові ситуації та хірургічні втручання.
Групу ризику, яка попадає під загрозу розвитку цукрового діабету, становлять діти з масою при народженні понад 4,5 кг, а також діти що страждають ожирінням, діатезом, проводять малоактивний спосіб життя та часто хворіють.
Вторинні (симптоматичні) форми цукрового діабету в дітей можуть розвиватися при ендокринопатіях (синдромі Іценко-Кушинга, дифузному токсичному зобі, акромегалії, феохромоцитомі), захворюваннях підшлункової залозі (панкреатиті та ін.). Цукровий діабет 1-го типу в дітей часто супроводжується такими патологічними процеси, як системний червоний вовчак, склеродермія, ревматоїдний артрит, вузликовий периартериїт.
Цукровий діабет в дітей може бути асоційований з такими генетичними порушеннями, як синдром Дауна, Клайнфельтера, Прадера-Віллі, Шерешевського-Тернера, Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, Вольфрама, хореей Гентингтона, атаксією Фрідрейха та порфирією.
Симптоми цукрового діабету в дитини
Прояви цукрового діабету в дитини можуть розвинутися в будь-якому віці. Відзначається два піки маніфестації захворювання у дітей в період від 5 до 8 років та під час пубертатного періоду, тобто, в періоди посиленого росту та інтенсивного метаболізму.
В більшості випадків розвитку інсулінозалежного цукрового діабету передує вірусна інфекція: епідемічний паротит, кір, ГРВІ, ентеровірусна або ротавірусна інфекція, вірусний гепатит та ін. Для цукрового діабету 1-го типу характерним є гострий бурхливий початок, нерідко з швидким розвитком кетоацидозу та діабетичної коми. Від моменту перших симптомів до розвитку коматозного стану може пройти від 1 до 3 місяців.
Запідозрити наявність цукрового діабету в дитини можна по патогномонічних ознаках: інтенсивне сечовипускання (поліурии), невгамовна спрага (полідипсія), неприродно високий апетит (поліфагія) та зниження маси тіла.
Механізм поліурії пов'язаний з осмотичним діурезом, який виникає при гіперглікемії ≥9 ммоль/л, що перевищує нирковий поріг та супроводжується появою глюкози в сечі. Сеча стає безбарвною, її питома вага підвищується за рахунок високого вмісту цукру. Денна поліурія може залишатися нерозпізнаною. Більш помітною є нічна поліурія, яка при цукровому діабеті в дітей часто супроводжується нетриманням сечі. Іноді батьки звертають увагу на те, що сеча стає липкою, а на білизні дитини залишаються так звані «крохмальні» плями.
Полідипсія є наслідком підвищеного виділення сечі та дегідратації організму. Жага та сухість у роті також можуть мучити дитину в нічні години, змушуючи її прокидатися і просити пити.
Діти з цукровим діабетом постійно відчувають голод, однак, паралельно з цим відчуттям у них відзначається зниженням маси тіла. Це пов'язано з енергетичним голодуванням клітин, викликаним втратою глюкози з сечею, порушенням її утилізації, посиленням процесів протеолізу та ліполізу в умовах інсулінодефіціту.
Вже на початку цукрового діабету в дитини може спостерігатися сухість шкіри та слизових, виникнення сухої себореї на волосистій частині голови, лущення шкіри на долонях та підошвах, заїди в куточках рота, кандидозний стоматит та ін. Типові гнійничкові ураження шкіри, фурункульоз, мікози, попрілості, вульвіти у дівчаток та баланопостити у хлопчиків. Якщо початок цукрового діабету в дівчини припадає на пубертатний період, це може призвести до порушення менструального циклу.
При декомпенсації цукрового діабету в дитини розвиваються такі серцево-судинні порушення, як тахікардія, функціональні шуми у серці, гепатомегалія та ін.
Ускладнення в дітей при цукровому діабеті
Перебіг цукрового діабету є дуже лабільним і характеризується схильністю до розвитку таких небезпечних станів, як гіпоглікемія і кетоацидоз.
Гіпоглікемія розвивається внаслідок різкого зниження цукру в крові, викликаного стресом, надмірним фізичним навантаженням, передозуванням інсуліну, недотриманням режиму харчування. Гіпоглікемічній комі зазвичай передує млявість, слабкість, пітливість, головний біль, відчуття сильного голоду, тремтіння в кінцівках. Якщо не вжити заходів до підвищення цукру в крові, в дитини розвиваються судоми, збудження, що змінюються пригніченням свідомості. При гіпоглікемічній комі температура тіла та артеріальний тиск в нормі, відсутній запах ацетону з рота, шкірні покриви вологі, вміст глюкози в крові < 3 ммоль/л.
Діабетичний кетоацидоз є передвісником грізного ускладнення цукрового діабету у дітей, яке називається кетоацидотичною комою. Виникнення її обумовлено посиленням ліполізу та кетогенезу з утворенням надмірної кількості кетонових тіл. В дитини наростає слабкість та сонливість. При цьому знижується апетит, починається нудота, задишка та блювота, а з рота відчувається запах ацетону. При відсутності адекватних лікувальних процедур кетоацидоз протягом декількох днів може перерости в кетоацидотичну кому. Цей стан характеризується повною втратою свідомості, артеріальною гіпотонією, частим та слабким пульсом, нерівномірним диханням, анурією. Лабораторними критеріями кетоацидотичної коми при цукровому діабеті в дитини є гіперглікемія > 20 ммоль/л, ацидоз, глюкозурія та ацетонурія.
Рідше, при запущеному або неконтрольованому перебігу цукрового діабету, може розвиватися гіперосмолярна або лактатоцидемічна (молочнокисла) кома.
Розвиток цукрового діабету в дитячому віці є серйозним ризик-фактором виникнення ряду віддалених ускладнень: діабетичної мікроангіопатії, нефропатії, нейропатії, кардіоміопатії, ретинопатії, катаракти, раннього атеросклерозу та інших серйозних захворювань.
Діагностика цукрового діабету
У виявленні цукрового діабету важлива роль належить дільничному педіатру, який регулярно оглядає дитину. На першому етапі слід враховувати наявність класичних симптомів захворювання (поліурії, полідипсії, поліфагії, схуднення) та об'єктивних ознак. При огляді дитини увагу привертає наявність діабетичного рум'янцю на щоках, лобі та підборідді, малиновий язик, зниження тургору шкіри. Діти з характерними проявами діабету повинні бути передані для подальшого обстеження ендокринологу.
Під час остаточного встановлення діагнозу необхідним є ретельне лабораторне обстеження дитини. Основні дослідження при цукровому діабеті в дітей включають в себе визначення в крові рівня цукру ( методом добового моніторингу), інсуліну, С-пептиду, проінсуліну, глікозильованого гемоглобіну, толерантності до глюкози, КОС крові, а при аналізі сечі - глюкози та кетонових тіл. Найважливішими діагностичними критеріями цукрового діабету служать: гіперглікемія > 5,5 ммоль/л, глюкозурія, кетонурія, ацетонурія. З метою доклінічного виявлення цукрового діабету 1-го типу в групах з високим генетичним ризиком або для дифдіагностики діабету 1-го та 2-го типу необхідним є визначення Ат до β-клітин підшлункової залози та Ат до глутаматдекарбоксилази (GAD). Для оцінки структурного стану підшлункової залози виконується ультразвукове дослідження.
Диференціальна діагностика цукрового діабету в дитини проводиться з ацетонемічним синдромом, нецукровим діабетом, нефрогенним діабетом. Кетоацидоз та кому також необхідно відрізняти від апендициту, перитоніту, кишкової непрохідності, менінгіту, енцефаліту, пухлини мозку.
Лікування цукрового діабету в дітей
Основними складовими терапії цукрового діабету 1-го типу в дітей є інсулінотерапія, дотримання дієти, правильного способу життя та самоконтролю. Дієтичні заходи передбачають виключення з харчування цукру, обмеження вуглеводів і тваринних жирів, роздрібнене харчування 5-6 разів на день, облік індивідуальних енергетичних потреб. Важливим аспектом лікування діабету служить грамотний самоконтроль: усвідомлення серйозності свого захворювання, вміння визначати рівень глюкози в крові, коригування дози інсуліну з урахуванням рівня глікемії, фізичних навантажень, похибок в харчуванні. Навчання батьків і дітей з цукровим діабетом прийомам самоконтролю проводиться в «школах діабету».
Замісна терапія дітям, які страждають на цукровий діабет, проводиться препаратами людського генно-інженерного інсуліну та їх аналогами. Доза інсуліну підбирається індивідуально з урахуванням ступеня гіперглікемії та віку дитини. Добре зарекомендувала себе в дитячій практиці базис-болюсна інсулінотерапія, яка передбачає введення пролонгованого інсуліну вранці та ввечері для корекції базисної гіперглікемії та додаткове використання інсуліну короткої дії перед кожним основним прийомом їжі для корекції постпрандиальної гіперглікемії.
Сучасним методом інсулінотерапії при цукровому діабеті у дітей є інсулінова помпа, яка дозволяє вводити інсулін в безперервному режимі (імітація базальної секреції) та в болюсному режимі (імітація посталіментарної секреції).
Найважливішими компонентами лікування цукрового діабету 2-го типу в дітей є дієтотерапія, достатня фізична активність та прийом пероральних цукрознижувальних препаратів.
При розвитку діабетичного кетоацидозу необхідна інфузійна регідратація, введення додаткової дози інсуліну з урахуванням рівня гіперглікемії, корекція ацидозу. У випадку розвитку гіпоглікемічного стану потрібно терміново дати дитині продукти з цукром(шматочок цукру, сік, солодкий чай, карамель). Якщо дитина втратила свідомість, необхідно внутрішньовенне введення глюкози або внутрішньом'язове введення глюкагону.
Прогноз та профілактика цукрового діабету
Комфортність життя дітей з цукровим діабетом визначається ефективністю компенсації захворювання. При дотриманні рекомендованої дієти, режиму, лікувальних заходів тривалість життя відповідає середній в популяції. У випадку грубих порушень рекомендацій лікаря, декомпенсації діабету рано розвиваються специфічні діабетичні ускладнення. Пацієнти на цукровий діабет довічно перебувають на обліку в ендокринолога-діабетолога.
Щеплення дітей, хворих на цукровий діабет, проводиться в період клініко-метаболічної компенсації. В цьому випадку воно не викликає погіршення протягом основного захворювання.
Спеціальна окрема профілактика цукрового діабету для дітей не розроблена. Можливе прогнозування ризику захворювання та виявлення переддіабетного стану на основі імунологічного обстеження. Дітям, які належать до групи ризику, важливо підтримувати оптимальну вагу, щоденну фізичну активність, підвищувати імунорезистентність, лікувати супутні захворювання.
