- Симптоми дифузного зобу в дітей
- Діагностика дифузного токсичного зобу
- Диференціальний діагноз зобу в дітей
- Лікування дифузного токсичного зобу
- Профілактика дифузного зобу в дітей
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) або базедова хвороба – це мультиорганний аутоімунний розлад, що проявляється поєднанням гіпертиреозу з гіперплазією щитовидної залози, офтальмопатією та міокардіодистрофією. На підлітків припадає приблизно 24 % випадків цього захворювання. Найчастіше ДТЗ хворіють діти віком від 10 до 15 років. При цьому дівчатка хворіють у 8 разів частіше ніж хлопчики.
В основі дифузного токсичного зобу лежить полігенна адитивна спадкова схильність, але основою дії вважаються екзогенні фактори. Аутоімунний процес проти рецепторів ТТГ виникає внаслідок провокації перехресної імунної реактивності. У багатьох дітей в анамнезі ієрсиніоз. Дифузний токсичний зоб у дітей може виникати на тлі поліендокринного аутоімунного синдрому Шмідта (ураження острівців Лангерганса, тимуса, яєчок, яєчників, наднирників, шлунка, суглобів). На передньому плані - дефіцит лимфоцитарной супрессии. Виникненню ДТЗ в дитини передують інфекції, черепно-мозкові травми, гіперінсоляція. Психоемоційний стрес лише виявляє прихований дифузний токсичний зоб. Важливий вплив має алкоголізм батьків. Багато симптомів ДТЗ мають аутоімунний характер. Патогенез визначається аутоалергією проти клітин щитовидної залози та інших тканин. Основні ефектори - тиреостимулюючі аутоантитіла (імуноглобуліни класу IgG) - виявлені як «тривалодіючий стимулятор щитовидної залози». Їх ціль - рецептор ТТГ. Вони відтворюють дію ТТГ в «подовженому» варіанті. Активізуються проліферацію тиреоцитів, звільнення гормонів щитовидної залозі.
Найважливіші ознаки дифузного токсичного зобу в дітей - наявність аутоантитіл до рецептора ТТГ, тиреоїдна гіперплазія та гіперфункція, але не запалення щитовидної залози. При ДТЗ аутоалергія не обмежується інтратиреоїдними цілями, а зачіпає інші органи і тканини. Міокардіодистрофія пов'язана з аутоантитілами до кардіоміоцитів. Аутоантитіла до рецепторів ТТГ можуть впливати на стероїдогенез у наднирниках і гонадах (відбивається на статевому дозріванні підлітків). Всі симптоми ДТЗ у дітей в основному залежать від аутоантитіл різної специфічності. Вагоме значення можуть мати і лімфоцитарні цитокіни.
Симптоми дифузного зобу в дітей
Вся клініка дифузного токсичного зобу в дітей у значній степені залежить від аутоалергічного процесу. Початок його поступовий, з періодами загострень та ремісій. Появі ДТЗ в дитини зазвичай передують нервово-психічні порушення (образливість, плаксивість, дратівливість, нервозність без будь-яких причин, схильність до агресії та часта зміна настрою). В дітей може порушуватись концентрація уваги, що впливає на успішність навчання. Помітними стають безглузді дії дитини, метушливість, часто зайва балакучість, схуднення при нормальному апетиті, погане перенесення спеки і надмірна пітливість. В дитини при дифузному токсичному зобі спостерігається швидка стомлюваність та частий головний біль. Також може виникати посилене серцебиття, біль в області серця, міоплегія та м'язова слабкість.
Найбільш типовим симптомом ДТЗ у дитини є втрата ваги тіла. Прискорений обмін речовин в організмі призводить до булімії. Постійна ознака захворювання – збільшення розмірів щитовидної залози до третьої, а при важкій формі - до четвертої степені. При цьому у дівчат збільшення залози більш помітне. При пальпації щитовидна залоза м'яка, не містить вузлів, а під час аускультації проявляються судинні шуми (т.зв. «шум дзиґи»). Дітей турбує збільшення розміру шиї та відчуття стискання. Тому підлітки часто уникають одягу з тугим вузьким коміром, краваток, светрів, залишають розстебнутими верхні ґудзики сорочок. Іноді у вечері виникає незначна субфебрильна температура, яка є частим приводом звернень до фтизіатра. Досить часто спостерігається надмірна пітливість без симптомів дегідратації (організм дитини захищається від перегрівання).
Зоб, екзофтальм і частий пульс складають «Мерзебурзьку тріаду» (в Мерзебурзі жив і працював Карл фон Базедов). При ураженні серця виникає тахікардія та миготлива аритмія. Важливим синдромом є ендокринна офтальмопатія. Екзофтальм не завжди збігається зі ступенем тиротоксикозу. Він, як правило, симетричний, з'являється рано і в підлітків зазвичай виражений помірно. Характерними ознаками є припухлість повік та гіперемія кон'юнктив. Нерідко буває сльозотеча, тиск та ріжучі відчуття в очних яблуках, відчуття потрапляння в очі піску та світлобоязнь. Диплопія зустрічається рідко, при асиметричному екзофтальмі. Претибіальна мікседема (інфільтративна дермопатія) передньої поверхні гомілок і тилу стоп за типом «апельсинової кірочки» виникає приблизно у 5 % дітей. Тиреотоксичну офтальмопатію обтяжує куріння.
Діагностичне значення мають очні симптоми. У дітей проявляється симптом Краузе (яскравий блиск очей. Погляд дитини здається пильним, переляканим, застиглим, з рідким морганням (симптом Штельвага). Однак найбільш важливе значення для діагностики має симптом Мебіуса, який зводиться до порушення конвергенції очей. Він рано проявляється і досить швидко щезає від тиреостатиків. Також значення мають симптоми: Дальримпля (широкі очні щілини), Ґрефе (відставання верхньої повіки при погляді вниз від райдужної оболонки ока), Елінека (гіперпігментація повік).
Шкіра в дитини при дифузному токсичному зобі ніжна, тонка, тепла і волога, як у новонароджених. Долоні дітей при ДТЗ гарячі та вологі, часто виникає свербіння шкіри. Надлишок Т3 і Т4 діє на передні роги спинного мозку, що викликає тремтіння всього тіла (симптом «телеграфного стовпа»), однак найбільш помітним є тремор пальців рук (симптом Шарко - Марі). Як правило, тремор пальців значно впливає на почерк дитини.
Через пітливість та гіперглікемію в дитини виникає спрага. Внаслідок гіпермоторики кишечника випорожнення частішають до декількох разів на добу. Іноді в дітей виникає блювота, однак проносів практично не буває.
У дітей з дифузним токсичним зобом виникає вегето-судинна дистонія по типу симпатикотонії. Зростає систолічний артеріальний тиск за рахунок тахікардії та збільшення МО крові. Межі серця частіше нормальні при вираженій тахікардії (100 - 200 ударів на хвилину) та функціональних серцевих шумах. Звучність тонів серця посилюється. Тахікардія буває навіть уві сні. При вимірюванні тиску в дитини може визначатися «нескінченний» другий тон. Розвивається так зване «стомлене серце». При важких формах дифузного токсичного зобу в підлітків може виникати синдром гіподинамії з задишкою, болями та глухими тонами, систолічним шумом на верхівці серця, тахікардією, але без серцевої недостатності. Дихання дітей частішає, іноді виникають аутоімунні перикардити і плеврити. При важкому дифузному зобі в дитини може бути жовтяниця і порушення печінкових проб, що є наслідком аутоімунного (тиреотоксичного) гепатиту. У дівчат виникає олігоменорея і вторинна аменорея, в юнаків знижуються лібідо і потенція, іноді виникає гінекомастія, хоча розвиток вторинних статевих ознак незначний.
Ускладнення при дифузному токсичному зобі у дітей бувають приблизно у 2 – 8 % підлітків. Вони проявляються у формі реакцій на інфекції, травми, хірургічні втручання (зокрема, на пошкодження тканини залози під час струмектомії), а також на відміну тиреостатиків, лікування радіойодом, сильний стрес, важкий перебіг іншого захворювання (може виникати тиреотоксичний криз). Під кризом слід розуміти кульмінацію всіх симптомів дифузного токсичного зобу: підвищення температури більше +40 градусів, тахікардія (до 200 ударів на хвилину), асфіксія та миготлива аритмія, психоз, крайня ажитація, запаморочення, втрата свідомості, парези, м’язова слабкість, пронос, нудота, блювота, поліурія, розвиток дегідратації з втратою натрію, значне розширення судин шкіри, жовтяниця та гіпотензія. Результатом може бути кома, колапс, серцева недостатність та смерть. Також можлива тетанія. Офтальмопатія може привести до рубців в ретробульбарній клітковині. Через екзофтальму та інфікування очей може з’явитись більмо. Пароксизмальні міоплегії дають клініку паралічів та парезів. У дітей з ДТЗ досить часто формується есенціальна гіпертензія. Тиск зобу на трахею може викликати рефлекторну бронхіальну астму. У дівчат з дифузним токсичним зобом може бути пізній пубертат, порушення місячних та кіста яєчників.
Дифузний токсичний зоб у дітей класифікується за степенем збільшення залози і за важкістю тиреотоксикозу (легкий середньоважкий і важкий). При легкій степені пульс сягає 100 уд./хв, втрата ваги тіла - до 20 % відносно норми, обмін речовин прискорений на 30 %, офтальмопатія відсутня. При середній степені важкості ДТЗ в дитини пульс частішає до 130 уд./хв, втрата ваги тіла сягає 30 %, обмін речовин прискорюється до +60 %, є виразні очні симптоми та ознаки офтальмопатії. При важкій степені зобу в дитини всі симптоми максимально виражені.
Діагностика дифузного токсичного зобу
Типова клініка дифузійного токсичного зобу - очні симптоми, схуднення, тахікардія, пітливість, тремор, дратівливість, гіпохолестеринемія. При ДТЗ у дітей рівні Т3 і Т4 підвищуються, особливо Т4, а ТТГ - падає. У крові збільшується кількість аутоантитіл до тиреоглобуліну, у більшості хворих антитіла до пероксидази тиреоцитів у невисоких титрах. В сумнівних випадках (в підлітків після 20 років) використовують тест з пригніченням функції щитовидної залози трийодтиронином. Після проби з поглинанням йоду-123 протягом 7 - 8 днів дитині дають трийодтиронін в дозі 75 - 100 мкг/добу, а потім її повторюють. У нормі після проби поглинання йоду-123 падає на 50 % і більше, але при ДТЗ ефект придушення щитовидної залози відсутній. Це доводить, що гіперпродукцію Т3 і Т4 стимулює не ТТГ, а тиреостимулюючі антитіла, на які трийодтиронін не впливає. Взагалі з 1983 р радіонуклідне дослідження щитовидної залози у дітей до 20 років є заборонене. У крайніх випадках використовують короткоживучі ізотопи йоду або технецію. При дифузному токсичному зобі в дитини спостерігаються високі значення поглинання тиротопних радіонуклідів (крива «горбатого» виду). При вузлах в залозі проводять її сканування з радіотехнецієм. Оцінити розміри щитовидної залози, її щільність та наявність у ній вузлів або кісти дозволяє УЗД. Теплобачення виявляє однорідну гіпертермію аж до верхньої третини шиї з перевищенням фонової температури на 1,5 - 3 градуси. На ЕКГ видно зниження вольтажу, згладження та інверсія зубця Т, двогорбість та розтягнутість зубця Р без перевантаження шлуночків. Тенденція до зростання МО (до 7 - 8 л/хв) підвищує систолічний артеріальний тиск. Холестерин крові падає до 3,5 - 3 ммоль/л при нормі у здорових дітей 4,58 ± 0,3 ммоль/л. На ранніх стадіях ДТЗ гіпоальбумінемія. В окремих випадках тиреостатики викликають анемію і навіть панцитопенію. Також іноді в підлітків при ГТТ виявляють гіперглікемію.
Диференціальний діагноз зобу в дітей
Гіпертиреоз може розвиватися через гіперпродукцію гормонів щитовидної залози, через її деструкцію та підвищене вивільнення гормонів (при тиреоїдитах), а також при передозуванні гормонів щитовидної залози. Екзофтальм буває і при дифузному токсичному зобі, і при гіпотиреозі, і при АІТ. Таким чином, ДТЗ у дітей диференціюють з ендемічним зобом, нейроциркуляторною дистонією, аутоімунним тиреоїдитом, підгострим тиреоїдитом де Кервена, автономною гіперфункцією залози, міокардитом. При ендемічному зобі у спокої та уві сні пульс нормальний, долоні частіше холодні та вологі, рівень Т3 нормальний, а Т4 має тенденцію до зниження. При неврозах спостерігається звичайний астенічний фон, неуважність, страхи, все довкола має сумні тони, дитина часто скаржиться та переживає напади, відчуває значний тремор пальців рук, але немає очних симптомів, Т3 і Т4 в нормі, поглинання радіойоду - невротичного типу. Для виключення неврастенічної тахікардії у підлітка важливо визначати частоту пульсу під час сну. При АІТ залоза більш щільна, часто містить вузли, на ранніх стадіях може бути гіпертиреоз, в крові підвищений титр аутоантитіл до тиреопероксидази, Т4 знижений, а ТТГ підвищений. Підгострий тиреоїдит відрізняється болями в залозі, лихоманкою, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ, пітливістю і швидким ефектом від преднізолону. Для міокардиту характерні гострофазові реакції крові, кардіальна симптоматика, серцева недостатність, нормальні рівні Т3 і Т4. При туберкульозі в дитини щитовидна залоза нерідко збільшується, що вимагає фтизіатричного імунологічного обстеження. Пробна терапія фтивазидом допомагає уточнити характер патології.
Прогноз при дифузному токсичному зобі в дитини сприятливий. Тиреостатична терапія дає більш стійке лікування, ніж у дорослих. У 60 - 70 % підлітків настає ремісія. При ранньому припиненні лікування часто виникає загострення. Можливий серйозний тиреотоксичний криз. Летальність в сучасних умовах складає 20 - 25 %. Гіпокальціємія з тетанією загрожує ларингоспазмом та асфіксією. При невдалій операції на залозі може розвинутися гіпотиреоз, гіпопаратиреоз, парези поворотного нерва з афонією. З віком з'являється тенденція до зростання артеріального тиску. Можливий рецидив дифузного токсичного зобу в дитини, під яким розуміють тиреотоксикоз, що повторюється через 2 роки після досягнення еутиреозу.
Лікування дифузного токсичного зобу
Підлітки з дифузним токсичним зобом спеціальної дієти не потребують, але з раціону виключається кава, прянощі та гострі приправи, багаті на йод продукти (фейхоа, морська капуста). Також обмежується вживання продуктів, що багаті на тиронін (шоколад, сир). Лікування може бути консервативним і хірургічним.
Також дітям призначають мерказоліл та його аналоги (тиамазол, тиреозол, карбімазол, метимазол, неомерказол). Спочатку дають 30 мг на добу, а потім дозу поступово зменшують, контролюючи пульс, вагу, рівень холестерину, показники Т3 і Т4. Досягнувши еутиреозу, залишають індивідуальну підтримуючу дозу мерказолілу (зазвичай 10 - 15 мг/добу) протягом 2 - 3 років, оскільки відомо, що тривала терапія сприяє малігнізації. При цьому в дітей можуть виникати лейкопенії, тромбоцитопенії та (іноді) анемії. Якщо рівень лейкоцитів падає нижче допустимого рівня, тиреостатики скасовують і призначають лейкоген, пентоксил, метацил, полівітаміни, а при панцитопенії - глюкокортикоїди (преднізолон).
Усунення симпатикотонії досягають адреноблокаторами (анаприлін, обзидан, корданум, атенолол, егілок). У легких випадках дифузний токсичний зоб у дітей лікують лише адреноблокаторами. Вони покращують перетворення тироксину в реверсивний Т3 (неактивну форму трийодтироніну), зменшують титр тиростимулюючих аутоантитіл та підвищують рівень Т-супресорів (СБ8 - лімфоцитів), зменшують токсичний вплив трийодтироніну на серце та основний обмін. Однак, адреноблокатори протипоказані підліткам з хронічним бронхітом та бронхіальною астмою. В таких випадках застосовують блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін).
У підліткової практиці ставлення до операцій на щитовидній залозі стримане, адже можливий розвиток гіпотиреозу. Якщо зоб великий, загрудинний, має вузли, якщо є рецидив тиреотоксикозу або непереносимість тиреостатиків (лейкопенія), якщо зоб тисне на стравохід, трахею, поворотний нерв, судини, застосовується хірургічне лікування. Однак йому повинна передувати тиреостатична терапія до еутиреозу. Дитині перед проведенням операції дають пити розчин Люголя (30 крапель на молоко тричі на добу протягом 10 днів) для зменшення ймовірності кровотеч під час операції та тиреотоксичного кризу, який може виникнути при потраплянні у кров надлишку гормонів з місця операції. Навіть декількох грамів залишеної тканини щитовидної залози досить для вироблення потрібної кількості гормонів. Операцію дітям при дифузному токсичному зобі краще робити після 15 - 16 років. При тиреотоксичному кризі використовують розчин Люголя, в якому через небезпеку розвитку гіперкаліємії йодид калію неодмінно повинен бути замінений на йодид натрію. Його вводять внутрівенно по 100 - 250 крапель на 1 літр 5 % розчину глюкози. Відразу ж дитині дають мерказоліл по 60 - 100 мг на добу через зонд, а потім - по 10 - 20 мг тричі на добу. Надлишок Т3 і Т4 можна видалити з крові гемосорбцією, гемодіалізом, плазмаферезом. Проводять внутрівенну регідратацію введенням 2 - 3 літрів фізіологічного розчину з 5 % розчином глюкози, а також гемодез і реополіглюкін. Внутрівенно вводять гідрокортизон або преднізолон. Призначають серцеві глікозиди, кофеїн, камфору. Хороший ефект дає контрикал. Гіпертермію знижують прикладанням льоду і застосуванням вентилятора. Дітям також виписують вітаміни, антигістамінні препарати, адреноблокатори, а при збудженнф - хлоралгідрат, барбітурати. Застосовується зондове годування. Лікування кризу займає 7 - 10 днів.
Дітям, що хворіють дифузним токсичним зобом, створюють повний спокій. Рекомендується теплий душ, солоно-хвойні ванни, обтирання теплою водою, ранкова гімнастика. При тиреотоксикозі санаторно-курортне лікування не призначається, але при еутиреозі дітей в будь-яку пору року можна направляти у санаторії.
Профілактика дифузного зобу в дітей
Важливим є попередження інфекцій (грипу та особливо ієрсиніозів, що передаються фекально-оральним шляхом і через гризунів), стресів, надмірної інсоляції, впливу будь-яких випромінювань (особливо при поганій спадковості по дифузному токсичному зобі). Профілактика тиреотоксичного кризу в дітей досягається суворою антитиреоїдною терапією, попередженням психотравм, призначенням розчину Люголя перед операцією, виключенням травматизації залози в процесі операції, санацією вогнищ оральної інфекції.
Групи здоров'я - 4 або 5, залежно від важкості форми дифузного токсичного зобу. При легкому перебігу захворювання допомагає ранкова гімнастика, при інших формах - ЛФК. Працюючі підлітки звільняються від важкої праці, нічних змін, чергувань. Заборонено поєднувати навчання з роботою. Протипоказана робота з будь-якими випромінюваннями, в фізіотерапевтичних кабінетах, з моніторами старої конструкції, в накурених приміщеннях. Підлітка з зобом необхідно звільнити від шкільних іспитів до еутиреозу. Визначення придатності до служби в армії проводиться тільки після лікування тиреостатиками в умовах стаціонару. При важкій формі ДТЗ підлітки до служби в армії не придатні. При середній степені важкості - обмежено придатні після лікування. При легкому зобі приймається індивідуальне рішення. Після операції надається відстрочка від призову на 6 місяців.
