- Причини недоношеності дітей
- Класифікація недоношеності дітей
- Зовнішні ознаки недоношеності
- Фізіологічні особливості недоношених дітей
- Догляд за недоношеними дітьми
- Диспансеризація недоношених дітей
Недоношені діти - це діти, які народжені раніше терміну пологів, функціонально незрілі, з масою нижче 2500 грам та довжиною тіла менше 45 см. Клінічні ознаки недоношеності включають непропорційну статуру, відкриті шви черепа і мале джерельце, невиразність підшкірно-жирового шару, гіперемію шкірних покривів, недорозвинення статевих органів, слабкість або відсутність рефлексів, слабкий крик, інтенсивну і тривалу жовтяницю та ін. Виходжування недоношених дітей передбачає організацію спеціального догляду - температурного режиму, вологості, рівня оксигенації, вигодовування, а при необхідності - проведення інтенсивної терапії.
Недоношеними вважаються діти, народжені в період з 28 по 37 тиждень вагітності, мають масу тіла 1000-2500 г та довжину тіла 35-45 см. Найбільш стійким критерієм вважається термін гестації, а антропометричні показники, через їх значні коливання, відносяться до умовних критеріям недоношеності. Щорічно в результаті самовільних передчасних пологів або штучно індукованого переривання вагітності на пізніх термінах недоношеними з'являються на світ 5-10% дітей від загальної кількості новонароджених.
За визначенням ВООЗ, плід вважається життєздатним при гестаційному терміні більше 22 тижнів, масі тіла від 500 г та довжині тіла від 25 см. У вітчизняній неонатології та педіатрії народження плода раніше 28 тижня гестації, що має масу тіла менше 1000 г і довжину менше 35 см розцінюється як пізній викидень. Однак, якщо така дитина народилася живою і прожила після народження не менше 7 діб, вона реєструється як недоношена. Рівень неонатальної смертності серед недоношених дітей набагато вищий серед доношених немовлят, і значною мірою залежить від якості надання медичної допомоги в перші хвилини та дні життя дитини.
Причини недоношеності дітей
Всі причини, що призводять до народження недоношених дітей можна об'єднати в кілька груп. До першої групи відносяться соціально-біологічні чинники, які включають занадто юний або похилий вік батьків (молодше 18 і старше 40 років), шкідливі звички вагітної, недостатнє харчування та незадовільні побутові умови, професійні шкідливості, несприятливий психоемоційний фон та ін. Ризик народження недоношених дітей є вищий у жінок, що не планували вагітність і нехтують медичним супроводом вагітності.
Другу групу причин становить обтяжений акушерсько-гінекологічної анамнез і патології протягом вагітності у майбутньої мами. Тут найбільше значення мають аборти в анамнезі, багатоплідність, гестози, гемолітична хвороба плоду, передчасне відшарування плаценти. Причиною народження недоношених дітей можуть служити нетривалі (менше 2 років) інтервали між пологами. Нерідко недоношені діти народжуються у жінок, які вдаються до екстракорпорального запліднення, однак це пов'язано не з самим фактом використання ДРТ, а скоріше - з «жіночим» фактором, що перешкоджає заплідненню природним шляхом. Несприятливо на виношуванні вагітності позначаються гінекологічні захворювання та вади розвитку геніталій: цервіцит, ендометрит, офорит, фіброма, ендометріоз, дворога сідлоподібна матка, гіпоплазія матки та ін.
До третьої групи причин, що порушують нормальне дозрівання плоду і обумовлюють підвищену ймовірність народження недоношених дітей, відносяться різні екстрагенітальні захворювання матері: цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, пороки серця, пієлонефрит, ревматизм та ін. Часто передчасні пологи провокуються гострими інфекційними захворюваннями, перенесеними жінкою на пізніх термінах гестації.
Нарешті, народження недоношених дітей може бути пов'язано з патологією і аномальним розвитком самого плоду: хромосомними та генетичними хворобами, внутрішньоутробними інфекціями, важкими вадами розвитку.
Класифікація недоношеності дітей
З урахуванням позначених критеріїв (терміну гестації, маси і довжини тіла) виділяють 4 ступеня недоношеності:
I ступінь - розродження відбувається в період з 36 по 37 тиждень гестації.
Маса тіла дитини при народженні становить 2500-2001 грам, довжина - 45-41 см.
II ступінь - розродження відбувається в період з 32 по 35 тиждень гестації.
Маса тіла дитини при народженні становить 2001-1500 грам, довжина - 40-36 см.
III ступінь - розродження відбувається в період з 31 по 28 тиждень гестації.
Маса тіла дитини при народженні становить 1500-1001 г, довжина - 35-30 см.
IV ступінь - розродження відбувається раніше 28 тижня гестації.
Маса тіла дитини при народженні становить менше 1000 г, довжина - менше 30 см. У відношенні таких дітей використовується термін «недоношені з екстремально низькою масою тіла».
Зовнішні ознаки недоношеності
Для недоношених дітей характерний ряд клінічних ознак, вираженість яких змінюється зі ступенем недоношеності.
Глибоко недоношені діти, які мають масу тіла меншу ніж 1500 грам, народжуються з тонкою зморшкуватою шкірою, рясно вкритою сироподібним мастилом та пушковим волоссям (лануго). Шкірні покриви мають яскраво-червоний колір (проста еритема), який блідне до 2-3 тижня життя. Підшкірно-жировий шар відсутній (гіпотрофія II ступеня), статура дитини непропорційна (голова велика і складає приблизно 1/3 від довжини тіла, кінцівки відносно короткі). Живіт великий, розпластаний з явно помітною розбіжністю прямих м'язів, пупок розташований в нижній частині живота.
У глибоко недоношених дітей всі джерельця і шви черепа відкриті, черепні кістки податливі, мозковий череп переважає над лицьовим. Характерним є недорозвиток вушних раковин, слабкий розвиток нігтів (нігтьові пластинки не доходять до кінчиків пальців), слабка пігментація сосків. Статеві органи у недоношених дітей недорозвинені. У дівчаток відзначається зяяння статевої щілини, у хлопчиків - неопущення яєчок в мошонку (крипторхізм).
Недоношені діти, народжені в період з 33 по 34 тиждень гестації або пізніше, характеризуються більшою зрілістю. Їх зовнішній вигляд відрізняється рожевим кольором шкірних покривів, відсутністю пуху на обличчі і тулубі, більш пропорційною статурою (меншою головою, більш високим розташуванням пупка та ін.). В недоношених дітей I-II ступеня сформовані вигини вушних раковин та виражена пігментація сосків. У дівчаток великі статеві губи практично повністю прикривають статеву щілину, а в хлопчиків яєчка розташовані біля входу в мошонку.
Анатомо-фізіологічні особливості недоношених дітей
Недоношеність визначається не стільки антропометричними показниками, скільки морфофункціональною незрілістю життєво важливих органів і систем організму.
Характерними особливостями органів дихання у недоношених дітей є вузькість верхніх дихальних шляхів, високе положення діафрагми, податливість грудної клітки, перпендикулярне розташування ребер щодо грудини. Дані морфологічні особливості недоношених дітей обумовлюють поверхневе, часте, ослаблене дихання (40-70 раз в хвилину), схильність до апное тривалістю 5-10 секунд. Внаслідок недорозвинення еластичної тканини легенів, незрілості альвеол, зниженого змісту сурфактанту у недоношених дітей легко виникає синдром дихальних розладів (застійні пневмонії, респіраторний дистрес-синдром).
Незрілість серцево-судинної системи характеризується лабільністю пульсу, тахікардією 120-180 ударів в хвилину, приглушеністю серцевих тонів, артеріальною гіпотонією (55-65 / 20-30 мм рт. ст.). При наявності вроджених вад серця (відкритої Боталлова протоки, відкритого овального вікна) можуть прослуховуватися шуми. Внаслідок підвищеної ламкості і проникності судинних стінок легко виникають крововиливи (підшкірні, у внутрішні органи, в мозок).
Морфологічними ознаками незрілості ЦНС у недоношених дітей служать: слабке диференціювання сірої і білої речовини, згладженість борозен мозку, неповна мієлінізація нервових волокон, збіднена васкуляризація підкіркових зон. М'язовий тонус у недоношених дітей слабкий, фізіологічні рефлекси та рухова активність знижені, реакція на подразники уповільнена, терморегуляція порушена, є схильність як до гіпо-, так і гіпертермії. В перші 2-3 тижні у недоношеної дитини може виникати тимчасовий ністагм і косоокість, тремор, здригування, клонус стоп.
В недоношених дітей відзначається функціональна незрілість всіх відділів шлунково-кишкового тракту і низька ферментовидільна активність. У зв'язку з цим недоношені діти схильні до зригування, розвитку метеоризму, дисбактеріозу. Жовтяниця у недоношених дітей виражена інтенсивніше і зберігається довше, ніж у доношених. Внаслідок незрілості ферментних систем печінки, підвищеної проникності гематоенцефалічного бар'єру і бурхливого розпаду еритроцитів у недоношених дітей може легко розвиватися білірубінова енцефалопатія.
Функціональна незрілість нирок у недоношених дітей призводить до зміни електролітного балансу (гіпокальціємії, гіпомагніємії, гіпернатріємії, гіперкаліємії), декомпенсованого метаболічного ацидозу, схильності до виникнення набряків та швидкого зневоднення при неадекватному догляді.
Діяльність ендокринної системи характеризується затримкою становлення циркадного ритму виділення гормонів, швидким виснаженням залоз. У недоношених дітей відзначається низький синтез катехоламінів, часто розвивається транзиторний гіпотиреоз, в перші дні життя рідко проявляється статевий криз (фізіологічний мастит, фізіологічний вульвовагініт у дівчаток).
У недоношених дітей більш швидкими темпами розвивається рання анемія, підвищується ризик розвитку сепсису, гнійного менінгіту, остеомієліту, виразково-некротичного ентероколіту.
Протягом першого року життя збільшення маси і довжини тіла у недоношених дітей відбувається дуже інтенсивно. Однак за антропометричними показниками недоношені діти наздоганяють народжених в нормальний термін однолітків тільки на 2-3 роках життя (іноді до 5-6 років). Відставання в психомоторному і мовному розвитку у недоношених дітей залежить від ступеня недоношеності та супутньої патології. При сприятливому сценарії розвитку недоношеної дитини вирівнювання відбувається на 2-му році життя. Весь подальший фізичний і психомоторний розвиток недоношених дітей може йти нарівні з однолітками або запізнюватися.
Серед недоношених дітей частіше, ніж серед доношених однолітків зустрічаються неврологічні порушення: астено-вегетативний синдром, гідроцефалія, судомний синдром, вегето-судинна дистонія, дитячий церебральний параліч, гіперактивність, функціональна дислалія або дизартрія. Майже у третини недоношених дітей виявляється патологія органу зору - короткозорість та астигматизм різного ступеня вираженості, глаукома, косоокість, відшарування сітківки, атрофія зорового нерва. Недоношені діти схильні до частих повторних ГРВІ, отиту, на фоні чого може розвиватися туговухість.
Жінки, що народилися недоношеними, у дорослому житті часто страждають порушеннями менструального циклу, ознаками статевого інфантилізму, у них може відзначатися загроза мимовільного переривання вагітності та передчасних пологів.
Догляд за недоношеними дітьми
Діти, народжені недоношеними, потребують організації особливого догляду. Їх поетапне виходжування здійснюється фахівцями неонатологами та педіатрами спочатку в пологовому будинку, потім в дитячій лікарні та поліклініці. Основними складовими догляду за недоношеними дітьми є:
- забезпечення оптимального режиму температури та вологості;
- забезпечення раціональної кисневої терапії та дозованого вигодовування.
У недоношених дітей здійснюється постійний контроль електролітного складу і КОС крові, перевірка газового складу крові, пульсу і АТ.
Глибоко недоношені діти відразу після народження поміщаються в кувези, де з урахуванням стану дитини підтримується постійна температура 32-35 градусів, вологість повітря близько 90% (із пониженням до 60-50%), рівень оксигенації близько 30%. Недоношені діти I-II ступеня зазвичай розміщуються в ліжечках з обігрівом або в звичайних ліжечках в спеціальних боксах, де підтримується температура повітря 24-25 градусів.
Недоношені діти, здатні самостійно підтримувати нормальну температуру тіла, які досягли маси тіла 2000 грам, мають хорошу епітелізацію пупкової ранки, можуть бути виписані додому. Другий етап виходжування в спеціалізованих відділеннях дитячих стаціонарів призначається недоношеним, які не досягли за перші 2 тижні маси тіла 2000 грам, та дітям з перинатальною патологією.
Годування недоношеної дитини слід починати вже в перші години життя. Діти з відсутнім смоктальним і ковтальним рефлексами отримують живлення через шлунковий зонд. Якщо смоктальний рефлекс є достатньо вираженим, але маса тіла є меншою ніж 1800 грам, дитину вигодовують через соску. Діти з масою тіла понад 1800 грам можуть бути прикладені до грудей. Кратність годувань недоношених дітей I-II ступеня 7-8 разів на добу, а III та IV ступеня - 10 разів на добу. Розрахунок харчування проводиться за спеціальними формулами.
Недоношені діти з фізіологічною жовтяницею повинні отримувати фототерапію (загальне УФО). В рамках реабілітації недоношених дітей на другому етапі корисним є спілкування дитини з матір'ю методом контакту «шкіра до шкіри».
Диспансеризація недоношених дітей
Після виписки недоношені діти потребують постійного спостереження педіатра протягом першого року життя. Огляди і антропометрія проводяться щотижня в перший місяць, 1 раз в два тижні - в першому півріччі, 1 раз на місяць - у другому півріччі. На першому місяці життя недоношені діти повинні бути оглянуті дитячим хірургом, дитячим неврологом, дитячим травматологом-ортопедом, кардіологом та офтальмологом. У віці 1 року дітям необхідна консультація логопеда та дитячого психіатра.
З 2-тижневого віку недоношені діти потребують профілактики залізодефіцитної анемії та рахіту. Профілактичні щеплення недоношеним дітям виконуються за індивідуальним графіком. На першому році життя рекомендуються повторні курси дитячого масажу, гімнастики, індивідуальних оздоровчих вправ та загартовувань.
