- Характеристика збудника
- Класифікація різновидів правця
- Симптоми правця у дитини
- Ускладнення правця у дітей
- Діагностика правця
- Лікування правця у дітей
- Прогноз та профілактика при правці
Правець в дитини представляє собою інфекційне захворювання, причиною якого є ураження організму бактерією Clostridium tetani. Це захворювання має гострий перебіг та переважно супроводжується ураженням нервової системи. Збудники правця зазвичай тривалий час зберігаються в землі, воді, а також на будь-яких інших предметах навколишнього середовища. Зараження дитини відбувається під час проникнення клостридій через пошкоджені місця шкіри або слизової оболонки. Клінічна картина захворювання як правило складається з тонічних судомів м'язів тулуба та кінцівок, наростаючим м'язовим напруженням. Найкритичнішим є період з 10 по 14 день перебігу правця. Слід пам’ятати, що захворювання характеризується високою ймовірністю летального результату.
Характеристика збудника
Мікроорганізм Clostridium tetani – це рухлива, грампозитивна, облігатно-анаеробна та спороутворююча паличкоподібна бактерія. Зовні вона нагадує тенісні ракетки або барабанні палички. Такий вигляд бактерія має за рахунок розташування на кінці спори. Clostridium tetani характеризується надзвичайною стійкістю в навколишньому середовищі. У формі спор бактерії можуть зберігати життєздатність протягом багатьох років, однак при температурі 90 градусів вона може прожити не більше двох години. У вегетативну форму спори перетворюються при температурі 37 градусів. Для цього необхідні анаеробні умови та присутність аеробної (стафілококової) флори. Вегетативна форма клостридії є чутливою до кип'ятіння, під час якого швидко гине. Дезинфікуючі та антисептичні препарати вбивають ці бактерії протягом 3-6 годин. Слід зазначити, що Clostridium tetani виділяють під час життєдіяльності сильнодіючий на нервову систему дітей і людей цитотоксин (тетанолізін) і екзотоксин (тетаноспазмін).
Сильний своєю дією тетаноспазмін швидко проникає у відростки нервових клітин, вражаючи центральну нервову систему дитини. Він пригнічуючи сигнали гальмування в синапсах та перешкоджає вивільненню гальмівних медіаторів. На перших етапах зараження токсична дія розповсюджується лише на периферичні синапси, викликаючи тетанічні судоми. Токсична речовина тетанолізин руйнує клітини крові, тканини серцевих оболонок та серцевої сумки, провокуючи місцевий некроз.
Джерелом поширення правця серед дітей є зазвичай птахи, гризуни, травоїдні тварини, інші діти та дорослі. Збудник захворювання зберігається в кишечнику носія і виділяється в навколишнє середовище з фекаліями.
Враховуючи можливість тривалого зберігання бактерій у вигляді спор, вони можуть потрапляти в організм з брудом і пилом в будь-які приміщення, після чого зберігатись на будь-яких матеріалах, включаючи також медичні інструменти і перев'язувальні засоби. Шлях зараження дітей правцем контактний. Мікроорганізми потрапляють в організм дитини, як вже зазначалось, через пошкодження шкіри або слизової оболонки, через садна та забруднення після ударів, укусів тварин, заноз і т.п. При порушенні елементарних правил антисептики і асептики можливе зараження правцем під час обробки травм, обморожень, опіків, післяопераційних ран. Пряма передача інфекції від хворої дитини або людини до здорової є неможливою.
Сприйнятливість дітей до правця є досить високою, після перебігу захворювання імунітет не формується, бо для рецидиву правця достатньо мізерної дози тетаноспазміну, чого недостатньо для формування імунної відповіді.
Класифікація різновидів правця
Захворювання класифікують в залежності від місця та способу проникнення інфекції. Тобто, правець може бути посттравматичним, постзапальним або криптогенним. Також, залежно від способу та процесу поширення, захворювання може місцевим або генералізованим. Однак місцева форма правця у дітей та дорослих є дуже рідкісним явищем.
Симптоми правця у дитини
Інкубаційний період правця зазвичай становить від 2-3 днів до 3-4 тижнів. В окремих випадках захворювання починається з тремору та напруження м'язів у місці проникнення інфекції (продромальні явища), а також пітливості, головного болю, дратівливості. Однак, найчастіше першим симптомом правця є тупа біль тягнучого характеру у місці проникнення збудника. При цьому рана може вже повністю загоїтись. Згодом в дитини розвиваються типові симптоми правця: тризм (напруження та судорожне скорочення жувальної мускулатури, що ускладнює відривання рота), дисфагія (ускладнення ковтання), ригідність потиличних м'язів (при відсутності інших менінгеальних симптомів), так звана «сардонічна посмішка» - неприродне напруження мімічної мускулатури, звуження очей, зморщеність чола, розтягнуті губи при опущенні куточків рота. Таке поєднання дисфагії, тризму, «сардонічної посмішки» та напруження потиличних м'язів є специфічною симптоматикою лише правця.
Перебіг захворювання у дітей характеризується тонічними, дуже болючими спазмами м'язів кінцівок і тулуба. Напруження мускулатури носить постійний характер і не припиняється навіть під час сну дитини. Починаючи з 3-4 дня захворювання спостерігається здерев'яніння м'язів черевної стінки. Симптомами цього є обмежений рух кінцівок, випростання ніг, прискореність та поверхневий характер дихання, що є наслідком спазму діафрагми і міжреберних м'язів. Сечовипускання і дефекація ускладнені, що також є причиною напруження м'язів кишечника, тазового дна і сечовивідних шляхів.
Внаслідок тотального аномального напруження м'язів спини у дитини розвивається опістотонус. Тулуб вигинається лежачи на спині із закинутою головою настільки сильно, що під попереком і постіллю дитини можна просунути руку. При цьому в м'язах час від часу виникають спонтанні тетанічні спазми, які спочатку мають короткочасний характер і тривають кілька секунд, а згодом продовжуються протягом декількох хвилин. При цьому обличчя дитини набуває ціанотичного сірого відтінку, всі контури м'язів стають помітними і чіткими, опістотонус посилюється. В цей період дитина відчуває інтенсивну біль та задишку, вона часто хапається руками за ліжко і стогне. Різко підвищується температура тіла, починається інтенсивне потовиділення та слинотеча. Також у цей момент в дитини відмічається тахікардія та артеріальна гіпертензія. Важливо те, що дитина в цей час перебуває у свідомості, а марення та порушення свідомості починаються незадовго до летального наслідку.
Найнебезпечнішим періодом для життя дитини є 10-14 день перебігу захворювання. В цей період метаболічний наростаючий ацидоз провокує гіперсалівацію, гіпертермію та підвищене потовиділення, спонукаючи розвиток поліорганної недостатності. У дітей виникають складні нейрогенні порушення, пов’язані з сильним токсичним ураженням мозку, виникає дуже висока ймовірність паралічу м’язів серця та асфіксії. Через порушенням вентиляції легень часто розпочинається розвиток вторинної пневмонії, а постійні судоми стають причиною безсоння та виснаження дитини.
Після перебігу критичної фази правця у дітей починається поступове згасання клінічних ознак захворювання і настає період реконвалесценції, який продовжується від півтора до двох місяців, протягом яких повністю зникає симптоматика. Слід зазначити, що правець у дітей може протікати з різним ступенем важкості, який визначається наявністю та виразністю ознак захворювання.
Легкий перебіг правця у дітей зазвичай починається інкубаційним періодом, який триває 20 днів, продовжується помірним опістотонусом і виразністю мімічних спазмів при відсутності тонічних спазмів (або з незначною їх частотою та інтенсивністю). При легкому перебігу правця температура зберігається в субфебрильних межах, а наростання симптомів зазвичай триває не більше 5-6 діб.
При середньоважкому перебігу правця у дітей інкубаційний період триває від 15 до 20 днів, а наростання симптоматики продовжується протягом 3-4 діб. При цьому кілька разів на добу можуть виникати судоми, спостерігається помірна тахікардія і субфебрильне підвищення температури.
Важка форма правця характеризується коротким інкубаційним періодом, що триває від 7 до 14 днів, швидким проявом та наростанням протягом 1-2 днів симптоматики, типовими клінічними проявами з частими судомами, тахікардією, вираженою пітливістю та лихоманкою.
Іноді в дітей виникає дуже важка (блискавична) форма правця, інкубаційний період якої складає не більше 5-7 днів, клінічні прояви розвиваються протягом кількох годин, а судоми виникають що кілька хвилин. Також при дуже важкій формі правця у дитини яскраво вираженими є порушення з боку різних систем та органів, ціаноз та значна загроза асфіксії.
Особливо важкий перебіг відзначають при бульбарному, низхідному правці Бруннера, при якому максимальне ураження охоплює мускулатуру обличчя, шиї, голосових зв'язок, дихальні і ковтальні групи м'язів, діафрагму. При цій формі характерне ураження дихального та судинного ядер блукаючого нерва, що загрожує нейрогенной зупинкою серця і дихання.
У країнах з низьким соціальним та економічним розвитком правець новонароджених дітей, при якому інфекція потрапляє в рану під час усічення пуповини, є дуже поширеною причиною дитячої смертності.
В деяких випадках у дітей може спостерігатись висхідний правець, який починається з болючих спазмів периферичних м'язів та поступої генералізації з розгортанням типової симптоматики. до рідкісних форм захворювання також належить і місцевий правець, який інколи виникає після поранень голови і відрізняється від інших форм паралічем лицьових м'язів з типовою «сардонічною посмішкою», ригідністю потиличних м'язів і двостороннім парезом черепно-мозкових нервів. Така форма називається лицьовим паралітичним правцем Розе.
Ускладнення правця у дітей
Найважчими ускладненнями правця у дітей, що характеризуються високою ймовірністю летального наслідку, зупинка серця та асфіксія. Також захворювання може викликати розриви м’язів, переломи кісток, компресійну деформацію хребта. Часто ускладненням правця є пневмонія. Інколи розвивається коронарний спазм та відбувається інфаркт міокарда.
Під час одужання дітей іноді відмічаються контрактури, паралічі 3-ї, 6-ї та 7-ї пар черепно-мозкових нервів. У новонароджених дітей захворювання іноді ускладнюється сепсисом.
Діагностика правця
Клінічна картина захворювання у дітей є досить специфічною, що спрощує встановлення діагнозу. Для виявлення збудника можуть піддаватися дослідженню матеріали розтину, шовний та перев'язувальний матеріал, змиви з хірургічних інструментів, земля, пил і повітря.
Виділити збудник правця зазвичай вдається з місця проникнення інфекції. Інколи виникає потреба у взятті мазка з слизової носоглотки, матки або піхви (у випадку післяпологового або після абортивного правця. Після досліджень отриманого матеріалу виконують виділення правцевого екзотоксину та випробовують його на мишах.
Лікування правця у дітей
Лікування дітей, що захворіли на правець, відбувається у відділеннях інтенсивної терапії з обов’язковою участю реанімолога та анестезіолога, оскільки захворювання належить до дуже небезпечних і летальних. Хворій дитині створюється максимальний з боку органів чуття спокій, годування виконується за допомогою зонда, а у випадку парезу травного тракту застосовується парентеральне живлення.
При цьому виконується профілактична обробка пролежнів, дитину періодично повертають, розпростовують, періодично змінюють білизну, здійснюють гігієнічну обробку шкіри. Рану, що була місцем проникнення інфекції, обколюють протиправцевою сироваткою навіть у випадку, якщо вона почала вже гоїтись. Щоб забезпечити доступ кисню до місця локалізації збудника роблять розтин, хірургічну обробку рани, обробляючи широкі розрізи. При наявності чужорідних тіл, вогнищ некрозу та забруднень їх видаляються.
Обробка рани, яка забезпечує уникнення судом, виконується під наркозом. Надалі при обробці ран використовуються протеолітичні ферменти хімотрипсин і трипсин.
Етіологічне лікування правця у дітей включає максимально раннє ведення протиправцевої сироватки або специфічного імуноглобуліну після проведення тесту на чутливість до препарату.
Симптоматична терапія полягає у використанні нейролептиків, міорелаксантів, седативних і наркотичних препаратів. Слід зазначити, що в останні роки для лікування симптоматики правця почав широко застосовуватись діазепам, який вводять внутрівенно при важкому перебігу захворювання.
Досить ефективною є суміш аміназину з димедролом і промедолом. До суміші іноді додають ще скополаміну гідробромід. Також для лікуваня правця в дитини застосовують седуксен, барбітурати і оксибутират натрію. При важкому перебігу захворювання використовують дроперидол, фентаніл, периферичні міорелаксанти курареподібних дій (панкуроній, d-тубокурарин), а у випадку лабільності нервової системи застосовують а і ß блокатори.
Якщо в дитини пригнічене дихання застосовують інтубацію з переведення її на ШВЛ із зволоженим киснем. При цьому дихальні шляхи дитини очищають аспіратором. Відомо також про позитивний ефект використання гіпербаричної оксигенації.
При ускладненнях функціонування кишечника та сечовивідної системи дитині встановлюють газовідвідну трубку з катетеризацією сечового міхура та введенням проносних препаратів. Як профілактичний засіб приєднання інших інфекцій застосовують антибіотики. Дегідратацію і метаболічний ацидоз регулюють внутрівенним інфузійним введенням альбуміну, гемодезу, реополіглюкіну, плазми.
Прогноз та профілактика при правці
Прогноз при правці у дітей залежить від форми перебігу, яка в свою чергу залежить від тривалості інкубаційного періоду і швидкості розгортання клінічних симптомів. Важка і блискавична форми правця у дітей зазвичай характеризуються несприятливим прогнозом. Тобто, при несвоєчасному ненаданні допомоги дуже висока ймовірність летального наслідку. Всі легкі форми правця у дітей при відповідній терапії благополучно ліквідовуються.
Неспецифічні заходи профілактики правця передбачають дотримання санітарно-гігієнічних норм у побуті та зниження травматизму. Особливо це стосується лікувально-профілактичних установ. Індивідуальна профілактика передбачає обов’язкову дезінфекційну обробку ран і травм та звернення до лікаря з метою здійснення специфічної профілактики у випадку забруднення саден і ран.
Специфічна профілактика правця заключається у поетапному щепленні дітей вакциною АКДП з ревакцинацією через 10 років препаратами АС, АДС, АДС-М.
Екстрена профілактика у випадках ймовірності зараження полягає в обробці ран та введенні протиправцевої сироватки або імуноглобуліну. Іноді пасивну імунізацію доповнюють введенням препарату АС з метою стимуляції імунітету. Слід також зазначити, що екстрена профілактика правця у дітей повинна бути проведена в найкоротший термін.
