- Причини лейкозу в дітей
- Класифікація лейкозу
- Симптоми лейкозу в дитини
- Діагностика лейкозу
- Лікування лейкозу в дитини
- Прогноз лікування лейкозу
Лейкоз в дитини (рак крові) – це злоякісне захворювання крові, що характеризується пухлинною проліферацією незрілих клітин-попередників лейкоцитів. Клінічні прояви цього захворювання можуть включати збільшення лімфатичних вузлів, геморагічний синдром, болі в кістках та суглобах, гепатоспленомегалію, ураження ЦНС та інші патології. Діагностика лейкозу в дитини базується на розгорнутому загальному аналізі крові, проведення стернальної пункції з дослідженням пунктату кісткового мозку. Лікування лейкозу проводиться в спеціалізованих гематологічних стаціонарах за допомогою хіміотерапії, імунотерапії, замісної терапії, трансплантації кісткового мозку.
Лейкоз в дитини (лейкемія) супроводжується порушенням кістково-мозкового кровотворення із заміщенням нормальних клітин крові незрілими клітинами лейкоцитарного ряду. У дитячій онкогематології частота лейкозів складає 4-5 випадків на 100 000 дітей. Відповідно до статистики, гострий лейкоз є найчастішим онкологічним захворюванням дитячого віку (приблизно 30% від всіх онкологічних захворювань).
Найчастіше рак крові вражає дітей у віком від 2 до 5 років. Актуальною проблемою педіатрії є помічена в останні роки тенденція до зростання захворюваності лейкозом серед дітей із високим процентом летальності.
Причини лейкозу в дітей
Деякі аспекти розвитку лейкозу до теперішнього часу залишаються неясними. На сучасному етапі доведено етіологічний вплив радіаційного випромінювання, онкогенних вірусних штамів, хімічних чинників, спадкової схильності, ендогенних порушень (гормональних, імунних) на частоту виникнення лейкозу в дітей. Вторинний лейкоз може розвинутися в дитини, яка перенесла в анамнезі опромінення або хіміотерапію під час лікування іншого онкологічного захворювання.
На сьогоднішній день механізми розвитку лейкозу в дітей прийнято розглядати з точки зору мутаційної теорії та клонової концепції. Мутація ДНК кровотворної клітини супроводжується збоєм диференціювання на стадії незрілої бластної клітини з подальшою проліферацією. Таким чином, лейкозні клітини є не що інше, як клони мутованих клітин, нездатні до диференціювання та дозрівання, чим пригнічують нормальний процес кровотворення. Потрапляючи в кров, бластні клітини розносяться по всьому організму, сприяючи лейкемічній інфільтрації тканин та органів. Метастатичне проникнення бластних клітин через гематоенцефалічний бар'єр призводить до інфільтрації оболонок і речовини головного мозку з розвитком нейролейкозу.
Досліджено, що у дітей з синдромом Дауна лейкоз розвивається в 15 разів частіше, ніж у інших дітей. Підвищений ризик розвитку лейкозу та інших пухлин є у дітей з синдромами Лі-Фраумені, Клайнфельтера, Віскотта-Олдріча, Блума, анемією Фанконі, первинними імунодефіцитами (Х-зчепленої агамаглобулінемією, атаксією-телеангіектазією Луї-Барр), Поліцитемією та іншими такого типу захворюваннями.
Класифікація лейкозу
На підставі тривалості захворювання виділяють гостру (до 2 років) та хронічну (більше 2 років) форми лейкозу в дітей. В переважної більшості дітей (біля 97% випадків) зустрічаються гострі лейкози. Особливу форму гострого лейкозу в дитини представляє вроджений лейкоз.
З урахуванням даних морфологічних характеристик пухлинних клітин гострі лейкози діляться на лімфобластні та нелімфобластні. Лімфобластний лейкоз розвивається при безконтрольній проліферації незрілих лімфоцитів - лімфобластів і буває трьох типів:
L1 - з малими лімфобластами;
L2 - з великими поліморфними лімфобластами;
L3 - з великими поліморфними лімфобластами з вакуолізацією цитоплазми.
За антигенними маркерами розрізняють 0-клітинні (70-80%), Т-клітинні (15-25%) і В-клітинні (1-3%) гострі лімфобластні лейкози в дітей. При гострому лімфобластному лейкозі в дитини частіше зустрічається захворювання з клітинами типу L1. Серед нелімфобластних лейкозів, залежно від переважання тих чи інших бластних клітин, розрізняють мієлобластний малодиференційований (M1), мієлобластний високодиференційований (М2), промієлоцитарний (М3), мієломонобластний (М4), монобластний (М5), еритромієлоз (М6), мегакаріоцитарний (М7), еозинофільний (М8), недиференційований (М0) лейкоз в дітей.
З точки зору клінічному перебігу цього захворювання виділяють 3 стадії, з урахуванням яких вибудовується лікувальна тактика:
I - гостра фаза лейкозу у дітей, що охоплює період від маніфестації симптомів до покращення клініко-гематологічних показників в результаті проведеної терапії.
II - неповна або повна ремісія. При неповній ремісії відзначається нормалізація гемограми та клінічних показників. Кількість бластних клітин в пунктаті кісткового мозку становить не більше 20%. Повна ремісія характеризується наявністю в мієлограмі не більше 5% бластних клітин.
III - рецидив лейкозу у дітей. На тлі гематологічного благополуччя з'являються екстрамедулярні вогнища лейкозної інфільтрації в нервовій системі, яєчках, легенях та інших органах.
Симптоми лейкозу в дитини
У більшості випадків клініка лейкозу розвивається поволі і характеризується неспецифічними симптомами: стомлюваністю дитини, порушенням сну, зниженням апетиту, артралгіями, невмотивованим підвищенням температури тіла. Іноді лейкемія в дитини маніфестує раптово з інтоксикаційного або геморагічного синдрому.
В дітей, які страждають на лейкоз, відзначається виражена блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Шкіра іноді набуває жовтявого або землистого відтінку. Внаслідок лейкемічної інфільтрації слизових оболонок в дитини часто виникає гінгівіт, стоматит, тонзиліт. Лейкемічна гіперплазія лімфатичних вузлів проявляється лімфаденопатією, слинних залоз – сіаладенопатією, печінки та селезінки - гепатоспленомегалією.
Для перебігу гострого лейкозу у дітей типовий геморагічний синдром, що характеризується крововиливами в шкіру та слизові, гематурією, носовими, матковими, шлунково-кишковими, легеневими кровотечами, крововиливами в порожнину суглобів. Тирповим супутником гострого лейкозу в дітей є анемічний синдром, обумовлений пригніченням еритропоезу та кровотечами. Виразність анемії у дітей залежить від ступеня проліферації бластних клітин в кістковому мозку.
Кардіоваскулярні розлади при лейкозі можуть виражатися розвитком тахікардії, аритмії, розширенням меж серця (за даними рентгенографії органів грудної клітини), дифузними змінами міокарда (за даними ЕКГ), зниженням фракції викиду (за даними ЕхоКГ).
Інтоксикаційний синдром, що супроводжує перебіг лейкемії в дітей, протікає зі значною слабкістю, лихоманкою, пітливістю, анорексією, нудотою, блювотою, гіпотрофією. Проявами імунодефіцитного синдрому служать нашарування інфекційно-запальних процесів, які можуть приймати важкий, загрозливий перебіг. Загибель дітей, які страждають лейкозом, нерідко відбувається внаслідок важкої пневмонії або сепсису.
Вкрай небезпечним ускладненням лейкозу в дитини є лейкемічна інфільтрація головного мозку, мозкових оболонок та нервових стовбурів. Нейролейкоз супроводжується запамороченням, головним болем, нудотою, ригідністю потиличних м'язів. При інфільтрації речовини спинного мозку можливий розвиток парапарезу ніг, порушення чутливості, тазових розладів.
Діагностика лейкозу
Провідна роль у первинному виявленні лейкозу належить педіатру, а подальше обстеження та лікування дитини здійснюється дитячим онкогематологом. Основу діагностики лейкемії в дітей складають лабораторні методи: дослідження периферичної крові та кісткового мозку.
При гострому лейкозі в дитини виявляються характерні зміни в загальному аналізі крові: анемія; тромбоцитопенія, ретикулоцитопенія, лейкоцитоз різного ступеня або лейкопенія, бластемія, зникнення базофілів та еозинофілів. Типовою ознакою служить феномен «лейкемічного провалу» - відсутність проміжних форм (юних, паличкоядерних, сегментоядерних лейкоцитів) між зрілими та бластними клітинами.
Стернальна пункція і дослідження мієлограми є обов'язковими при діагностиці лейкозу. Вирішальним аргументом, який підтверджує захворювання, служить вміст бластних клітин від 30% і вище. За відсутності чітких даних по результатах дослідження кісткового мозку вдаються до трепанобіопсії (пункції клубової кістки). Для визначення різних варіантів гострої лейкемії в дітей виконуються цитохимічні, імунологічні та цитогенетичні дослідження.
З метою підтвердження діагнозу нейролейкозу проводиться консультація дитячого невролога та дитячого офтальмолога, люмбальна пункція та дослідження цереброспинальної рідини, рентгенографія черепа, офтальмоскопія.
Допоміжне діагностичне значення має УЗД лімфатичних вузлів, УЗД слинних залоз, УЗД печінки та селезінки, УЗД мошонки у хлопчиків, рентгенографія органів грудної клітки, КТ у дітей (для виявлення метастазів у різних анатомічних регіонах).
Диференціальна діагностика лейкозу в дітей проводиться з лейкозоподібною реакцією, що спостерігається при важких формах туберкульозу, кашлюку, інфекційного мононуклеозу, цитомегаловірусної інфекції, сепсису та має оборотний транзиторний характер.
Лікування лейкозу в дитини
Діти з лейкозами госпіталізуються у спеціалізовані заклади онкогематологічного профілю. З метою профілактики інфекційних ускладнень дитина поміщається в окремий бокс, умови в якому максимально наближені до стерильних. Велика увага приділяється харчуванню, яке повинно бути повноцінним і збалансованим.
Основу лікування лейкозу в дитини становить поліхіміотерапія, спрямована на повну ерадикацію лейкозного клону. Протоколи лікування, що використовуються при гострих лімфобластних та мієлобластних лейкозах, різняться комбінацією хіміопрепаратів, їх дозами та способами введення. Поетапне лікування гострого лейкозу в дитини припускає досягнення клініко-гематологічної ремісії, її консолідацію (закріплення), підтримуючу терапію, профілактику та лікування ускладнень.
Паралельно з хіміотерапією може проводитися активна та пасивна імунотерапія, що представляє собою введення лейкозних клітин, вакцини БЦЖ, противіспової вакцини, інтерферонів, імунних лімфоцитів і т.п. Перспективними методами лікування також служать: трансплантація кісткового мозку, пуповинної крові, стовбурових клітин.
Симптоматична терапія при лейкемії у дітей включає переливання еритроцитарної і тромбоцитарної маси, проведення гемостатичної терапії, лікування антибіотиками інфекційних ускладнень, дезінтоксикаційні заходи.
Прогноз лікування лейкозу
Перспективи розвитку захворювання визначаються багатьма факторами: віком виникнення лейкозу, цитоімунологічним варіантом, стадією діагностування тощо. Найгірший прогноз слід очікувати в дітей віком до 2 років, хворих на гострий лейкоз, та в дітей від 10 років, які мають лімфаденопатію та гепатоспленомегалію, а також нейролейкоз на момент встановлення діагнозу, Т і В клітинні варіанти лейкозу, бластний гіперлейкоцитоз. Прогностично сприятливими факторами служать: гострий лімфобластний лейкоз L1 типу, ранній початок лікування, швидке досягнення ремісії, вік дітей від 2 до 10 років. У дівчаток ймовірність вилікувати гострий лімфобластний лейкоз є дещо вищою, ніж у хлопчиків.
Відсутність лікування лейкозу означає, на жаль, 100% летальність. На тлі сучасної хіміотерапії п'ятирічний без рецидивний перебіг лейкозу спостерігається у 50-80% діток. Про ймовірне одужання можна говорити після 6-7 років відсутності рецидиву. Щоб уникнути провокації рецидиву дітям не рекомендується фізіотерапевтичне лікування, зміна кліматичних умов. Вакцинопрофілактика проводиться за індивідуальним календарем з урахуванням епідемічної ситуації.
