- Причини внутрішньоутробних інфекцій
- Класифікація внутрішньоутробних інфекцій
- Симптоми внутрішньоутробної інфекції
- Вроджений токсоплазмоз в дитини
- Вроджена краснуха в дитини
- Вроджена цитомегалія в дитини
- Вроджена герпетична інфекція в дитини
- Діагностика внутрішньоутробних інфекцій
- Лікування внутрішньоутробної інфекції в дітей
- Профілактика внутрішньоутробних інфекцій
Внутрішньоутробні інфекції – це група захворювань плода та новонародженого, що розвиваються внаслідок зараження в допологовий період або під час пологів. Внутрішньоутробні інфекції можуть призводити до загибелі плоду, мимовільного аборту, затримці внутрішньоутробного розвитку, передчасних пологів, формування вроджених вад, ураження внутрішніх органів і ЦНС. Методи діагностики внутрішньоутробних інфекцій включають мікроскопічні, культуральні, імуноферментні, молекулярно-біологічні дослідження. Лікування внутрішньоутробних інфекцій проводиться з використанням імуноглобулінів, імуномодуляторів, противірусних та антибактеріальних препаратів.
Внутрішньоутробні інфекції в дітей – це патологічні процеси та захворювання, що зумовлюють антенатальне та інтранатальне інфікування плода. Справжня поширеність інфекцій такого типу не встановлена, однак, згідно з узагальненими даними, з вродженими інфекціями народжується не менше 10% дітей. Актуальність проблеми внутрішньоутробних інфекцій в педіатрії обумовлена високими репродуктивними втратами - ранньою неонатальною захворюваністю, яка призводить до інвалідизації, та постнатальною загибеллю дітей. Питання профілактики таких захворювань лежить у площині розгляду акушерства та гінекології, неонатології і педіатрії.
Причини внутрішньоутробних інфекцій
Внутрішньоутробні інфекції розвиваються в результаті інфікування плода в допологовий період або безпосередньо під час пологів. Зазвичай джерелом таких інфекції для дитини виступає мати, тобто має місце вертикальний механізм передачі, який в антенатальному періоді реалізується трансплацентарним або висхідним (через інфіковані навколоплідні води) шляхами, а в інтранатальному періоді - аспіраційними або контактними шляхами.
Також може відбуватись ятрогенне інфікування плода в період вагітності при проведенні інвазивної пренатальної діагностики (амніоцентезу, кордоцентезу, біопсії ворсин хоріона), або при введенні препаратів крові через судини пуповини (плазми, еритроцитарної маси, імуноглобулінів).
В антенатальний період інфікування дитини зазвичай пов'язане з вірусними агентами (вірусами краснухи, герпесу, цитомегалії, гепатиту В і С, ВІЛ) та внутрішньоклітинними збудниками (токсоплазмоз, мікоплазмоз).
В інтранатальний період частіше відбувається мікробна контамінація, характер і ступінь якої залежить від мікробного пейзажу родових шляхів матері. Серед бактеріальних агентів найбільш поширені ентеробактерії, стрептококи групи В, гонококи, синьогнійна паличка, протей, клебсієла. Плацентарний бар'єр непроникний для більшості простих бактерій, однак при пошкодженні плаценти та розвитку фетоплацентарної недостатності може відбутися антенатальне мікробне інфікування (наприклад, збудником сифілісу). Крім цього, не виключається й інтранатальне вірусне зараження.
Факторами виникнення внутрішньоутробної інфекції в дитини служать обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез матері (неспецифічні кольпіти, ендоцервіцити, ЗПСШ, сальпінгофорити), неблагополучний перебіг вагітності (загроза переривання, гестози, передчасне відшарування плаценти) та інфекційні захворювання вагітної. Ризик розвитку маніфестної форми внутрішньоутробної інфекції в дитини істотно більший у недоношених дітей у випадку, якщо жінка інфікується первинно під час вагітності.
На важкість клінічних проявів внутрішньоутробної інфекції в дітей впливають строки інфікування та вид збудника. Якщо інфікування відбувається в перші 8-10 тижнів ембріогенезу, вагітність зазвичай закінчується самовільним викиднем. Інфекції, що виникли під час раннього фетального періоду (до 12 тижня гестації), можуть призводити до народження мертвої дитини, або формування значних вад її розвитку. Внутрішньоутробне інфікування плода в 2-му і 3-му триместрі вагітності проявляється ураженням окремих органів (міокардитом, гепатитом, менінгітом, менінгоенцефалітом) або генералізованою інфекцією.
Відомо, що важкість проявів інфекційного процесу у вагітної та її дитини може не збігатися. Безсимптомний або малосимптомний перебіг інфекції в матері може викликати важкі ураження дитини, включаючи загибель плоду. Це пов'язано з підвищеним тропізмом вірусних і мікробних збудників до ембріональних тканин, переважно ЦНС, серця, органів зору.
Класифікація внутрішньоутробних інфекцій
Етіологічна структура внутрішньоутробних інфекцій передбачає їх розподіл на:
- вірусні (гепатит, герпес, краснуха, ГРВІ, цитомегалія, епідемічний паротит, ентеровірусна інфекція);
- бактеріальні (туберкульоз, сифіліс, лістеріоз, сепсис);
- паразитарні та грибкові (мікоплазмоз, токсоплазмоз, хламідіоз, кандидоз та ін.).
Для позначення групи найбільш поширених внутрішньоутробних інфекцій використовується абревіатура TORCH-синдром, який об'єднує токсоплазмоз (toxoplasmosis), цитомегалію (cytomegalovirus), краснуху (rubella), герпес (herpes simplex). Буквою О (other) позначаються всі інші інфекції, до яких належать вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція, вітряна віспа, лістеріоз, мікоплазмоз, сифіліс, хламідіоз і т.д.).
Симптоми внутрішньоутробної інфекції
Наявність внутрішньоутробної інфекції у новонародженої дитини може бути запідозрена вже під час пологів. Про внутрішньоутробне інфікування може свідчити виливання навколоплідних вод, забруднених меконієм та неприємний запах, стан плаценти (повнокрів'я, мікротробози, мікронекрози). Дитини з внутрішньоутробною інфекцією часто народжуються в стані асфіксії, з пренатальною гіпотрофією, збільшеною печінкою, вадами розвитку або стигмами дисембріогенезу, мікроцефалією, гідроцефалією. З перших днів життя в таких дітей відзначається жовтяниця, елементи піодермії, розеолезні або везикулезні висипи на шкірі, лихоманка, судомний синдром, респіраторні та кардіоваскулярні розлади.
Ранній неонатальний період при внутрішньоутробних інфекціях в дітей нерідко обтяжується інтерстиціальною пневмонією, омфалітом, міокардитом або кардитом, анемією, кон'юнктивітом, хоріоретинітом, геморагічним синдромом та ін. При інструментальному обстеженні у новонароджених дітей можуть виявлятися також катаракта, глаукома, вроджені вади серця, кісти і кальцифікати мозку.
Під час перинатального періоду в дитини відзначаються часті та інтенсивні зригування, м'язова гіпотонія, синдром пригнічення ЦНС, сірий колір шкіри. У пізні терміни, враховуючи тривалий інкубаційний період внутрішньоутробної інфекції, можливий розвиток пізніх менінгітів, енцефалітів, остеомієліту. Розглянемо прояви основних внутрішньоутробних інфекцій, що становлять TORCH-синдром.
Вроджений токсоплазмоз в дитини
Внутрішньоутробне інфікування одноклітинним паразитом Toxoplasma Gondii призводить до важких поразок плоду – затримки його розвитку, вроджених вад розвитку мозку, очей, серця, скелета. Після народження, під час гострого періоду внутрішньоутробна інфекція проявляється у вигляді лихоманки, жовтяниці, синдрому набряку, екзантеми, геморагії, діареї, судом, гепатоспленомегалії, міокардиту, нефриту, пневмонії. При гострому перебігу домінують ознаки менінгіту або енцефаліту. При хронічній внутрішньоутробній інфекції розвивається гідроцефалія та мікроцефалія, іридоцикліт, косоокість, атрофія зорових нервів. Іноді зустрічаються моносимптомні та латентні форми внутрішньоутробних інфекцій. До числа пізніх ускладнень вродженого токсоплазмозу відносяться олігофренія, епілепсія та сліпота.
Вроджена краснуха в дитини
Внутрішньоутробна інфекція виникає при захворюванні вагітної на краснуху. При цьому ймовірність та наслідки інфікування дитини залежать від гестаційного терміну: в перші 8 тижнів ризик досягає 80%, а наслідками такого інфікування може бути самовільне переривання вагітності, ембріопатія і фетопатія. Під час 2-го триместру вагітності ризик внутрішньоутробного інфікування становить 10-20%, а в 3-му триместрі – всього 3-8%.
Діти з внутрішньоутробної інфекцією зазвичай народжуються недоношеними або з низькою масою тіла. Для періоду новонародженості характерна геморагічна висипка, тривала жовтяниця.
Класичні прояви вродженої краснухи представлені тріадою Грега: ураженням очей (мікрофтальмія, катаракта, глаукома, хоріоретиніт), ВПС (відкрита артеріальна протока, ДМПП, ДМШП, стеноз легеневої артерії), ураженням слухового нерва (сенсоневральна глухота). У випадку розвитку внутрішньоутробної інфекції в другій половині періоду вагітності в дитини зазвичай розвивається ретинопатія та глухота.
Крім основних проявів вродженої краснухи в дітей можуть виявлятися й інші аномалії: мікроцефалія, гідроцефалія, ущелини піднебіння, гепатит, гепатоспленомегалія, вади розвитку сечостатевої системи і скелету. Надалі внутрішньоутробна інфекція нагадує про себе відставанням дитини у фізичному та розумовому розвитку.
Вроджена цитомегалія в дитини
Внутрішньоутробне зараження цитомегаловірусом може призводити до локального або генералізованого ураження багатьох органів, імунодефіциту, гнійно-септичних ускладнень. Такі дефекти розвитку зазвичай включають мікроцефалію, мікрогірію, мікрофтальм, ретинопатію, катаракту, ВПС. Неонатальний період вродженої цитомегалії ускладнюється жовтяницею, геморагічним синдромом, двобічною пневмонією, інтерстиціальним нефритом, анемією. До віддалених наслідків відносяться сліпота, нейросенсорна глухота, енцефалопатія, цироз печінки, пневмосклероз.
Вроджена герпетична інфекція в дитини
Внутрішньоутробна герпес-інфекція може протікати в генералізованій (50%), неврологічній (20%) та слизисто-шкірній формі (20%).
Генералізована внутрішньоутробна герпетична інфекція в дитини зазвичай протікає з вираженим токсикозом, респіраторним дистрес-синдромом, гепатомегалією, жовтяницею, пневмонією, тромбоцитопенією, геморагічним синдромом. Неврологічна форма вродженого герпесу клінічно проявляється енцефалітом та менінгоенцефалітом. Внутрішньоутробна герпес-інфекція з розвитком шкірного синдрому супроводжується появою везикулярної висипки на шкірних покривах та слизових оболонках, а також на внутрішніх органах. При розвитку бактеріальної інфекції у новонародженої дитини розвивається сепсис.
Внутрішньоутробна герпес-інфекція в дітей може призводити до формування таких вад розвитку, як мікроцефалія, ретинопатія, гіпоплазія кінцівок (кортикальна карликовість). До ряду пізніх ускладнень належать: енцефалопатія, глухота, сліпота, затримка психомоторного розвитку.
Діагностика внутрішньоутробних інфекцій
В даний час актуальним завданням є пренатальна діагностика внутрішньоутробних інфекцій. З цією метою на ранніх термінах вагітності проводиться мікроскопія мазка, бактеріологічний посів на флору, ПЛР-дослідження скребка, обстеження на TORCH-комплекс. Вагітним з групи високого ризику по розвитку внутрішньоутробної інфекції показана інвазивна пренатальна діагностика (аспірація ворсин хоріона, амніоцентез з дослідженням амніотичної рідини, кордоцентез з дослідженням пуповинної крові).
Можливе виявлення ехографічних маркерів внутрішньоутробних інфекцій за допомогою акушерського УЗД. До непрямих ехографічних ознак внутрішньоутробного інфікування відносяться: маловоддя або багатоводдя, наявність гіперехогенних суспензій в навколоплідних водах або амніотичних тяжів, гіпоплазія ворсин хоріона, плаценти, передчасне старіння плаценти, синдром набряклості плоду (асцит, перикардит, плеврит), гепатоспленомегалія, кальцифікати та інші вади розвитку внутрішніх органів. У процесі доплерографічних досліджень кровотоку виявляються порушення плодово-плацентарного кровотоку. За допомогою кардіотокографії виявляється гіпоксія плоду.
Після народження дитини з метою достовірної верифікації етіології внутрішньоутробної інфекції використовуються мікробіологічні (вірусологічні, бактеріологічні), молекулярно-біологічні (ДНК-гібридизація, ПЦР), серологічні (ІФА) методики обстеження. Важливе діагностичне значення має гістологічне дослідження плаценти.
Як свідчить практика, новонароджена дитина з внутрішньоутробними інфекціями в першу добу життя повинна бути оглянута дитячим неврологом, дитячим кардіологом, дитячим офтальмологом та іншими фахівцями. Доцільно провести ЕхоКГ, нейросонографію, офтальмоскопію, дослідження слуху.
Лікування внутрішньоутробної інфекції в дітей
Загальні принципи лікування внутрішньоутробних інфекцій передбачають проведення імунотерапії, противірусної, антибактеріальної та післясиндромної терапії. Імунотерапія включає застосування полівалентних і специфічних імуноглобулінів, імуномодуляторів (інтерферонів). Противірусна терапія спрямованої дії здійснюється, головним чином, ацикловіром. Для протимікробної терапії бактеріальних внутрішньоутробних інфекцій в дітей використовуються антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, аміноглікозиди, карбапенеми), при мікоплазмовій та хламідійній інфекції застосовуються макроліди.
Післясиндромна терапія внутрішньоутробних інфекцій спрямована на купірування окремих проявів перинатального ураження ЦНС, геморагічного синдрому, гепатиту, міокардиту, пневмонії та ін.
Профілактика внутрішньоутробних інфекцій
При генералізованих формах внутрішньоутробних інфекцій летальність в неонатальному періоді сягає 80%. При локальних формах виникають серйозні ураження внутрішніх органів. Практично у всіх випадках внутрішньоутробні інфекції призводять до захворювань ЦНС. Профілактика таких захворювань полягає в проведенні передгравідарної підготовки, лікуванні ЗПСШ до настання вагітності, виключення контактів вагітної з інфекційними хворими, корекції програми ведення вагітності у жінок, які належать до груп ризику. Жінки, які раніше не хворіли на краснуху і не отримували відповідних щеплень, повинні бути вакциновані не пізніше, ніж за 3 місяці до передбачуваної вагітності. В окремих випадках внутрішньоутробні інфекції можуть бути підставою для штучного переривання вагітності.
