- Характеристика збудника хвороби Бриля
- Поширення хвороби Бриля серед дітей
- Патоморфогенез висипного тифу в дітей
- Діагностика висипного тифу
- Перебіг висипного тифу і хвороби Бриля
- Лікування хвороби Бриля і тифу в дітей
- Профілактика хвороби Бриля
Епідемічний висипний тиф у дітей - це гостре інфекційне захворювання, якому характерний циклічний перебіг з лихоманкою, інтоксикацією, розеольозно-петехіальною екзантемою, ураженням серцево-судинної та нервової систем, вірогідністю збереження рикетсій в організмі протягом багатьох років.
Хвороба Бриля в дитини є пізнім рецидивом епідемічного висипного тифу, який розвивається внаслідок зниження опірності організму під впливом стресових, імуносупресивних механізмів. Хворобі Бриля характерний легкий перебіг і позитивний прогноз.
На сьогоднішній день хвороба Бриля є досить актуальною, оскільки спорадичні випадки цього захворювання у дітей зустрічаються щорічно. Діти, у яких виявлене це захворювання, одночасно хворіють педикульозом і можуть бути причиною поширення (перенесення) інфекції. Слід також зазначити, що в Російській Федерації, яка на жаль межує з нашою країною, зустрічаються випадки епідемічного висипного тифу.
Характеристика збудника хвороби Бриля
Збудником цього захворювання є рикетсії Провацека, які займають проміжне положення між бактеріями і вірусами. Ці мікроорганізми, як і віруси, паразитують всередині клітин, вони не розмножуються на звичайних живильних середовищах, а лише на живих тканинах: альвеолярному епітелії білих мишей, епітелії кишечника вошей, хоріоналантоїсній оболонці курячих ембріонів. Розміри грамнегативних рикетсій Провацека приблизно 0,5 x 1,5 мк, вони нерухомі, мають овальну форму, розмножуються поперечним поділом, розташовуються в цитоплазмі та забарвлюються барвником Романовського-Гімза. Вони швидко гинуть у вологому середовищі і довго зберігаються у висушеному стані. Також вони гинуть під дією звичайних деззасобів (лізол, формалін). Ці рикетсії мають два антигени: поверхнево розташований видонеспецифічний термостабільний розчинний антиген ліпополісахарідно-протеїнової природи, під яким розташований видоспецифічний нерозчинний термолабільний білково-полісахаридний антигенний комплекс.
Поширення хвороби Бриля серед дітей
При цій хворобі джерелом інфекції завжди є хвора дитина або доросла людина, починаючи з останніх днів інкубації, протягом всього гарячкового періоду і до 7-8 дня після нормалізації температури.
Механізм передачі хвороби Бриля трансмісивний (через вошей). Рикетсії, що потрапили при ссанні крові в шлунок воші, розмножуються в його епітелії. При руйнуванні клітин епітелію рикетсії потрапляють в кишкову трубку і перемішуються з фекаліями. При черговому ссанні крові вошами вже у здорових дітей фекальні маси, а разом з ними і рикетсії, потрапляють на шкірні покриви. Так як в місці укусу вошей виникає свербіж, то при розчісуванні цих місць відбувається втирання випорожнень в ранку від укусу воші, тобто проникнення рикетсій. Інфікування дитини може відбутися і при втиранні тканин розчавлених заражених вошей. Можливе також інфікування дітей під час переливання донорської крові, взятої під час інкубаційного періоду хвороби. Для епідемічного висипного тифу характерна сезонність: підйом захворюваності у зимово-весняний період через зростаючу скупченість людей, нестачу вітамінів і створення оптимальної температури для розвитку вошей між одягом і поверхнею тіла людини. Діти з хворобою Бриля є небезпечними тільки при наявності педикульозу.
Патоморфогенез висипного тифу в дітей
У патогенезі висипного тифу можна виділити шість окремих фаз:
- впровадження рикетсій в організм і розмноження в ендотеліальних клітинах;
- руйнування клітин ендотелію і проникання рикетсій у кров;
- функціональні порушення судинної системи у всіх органах;
- деструктивно-проліферативні зміни капілярів з утворенням тромбів і гранульом;
- імунні зміни в організмі;
- одужання.
Для розвитку цього захворювання в дитини рикетсії повинні проникнути в кров. Однак кров є несприятливим середовищем для будь-яких мікроорганізмів і рикетсій в тому числі. Вони адсорбуються на поверхні клітин ендотелію судин, фагоцитуються ними і починають розмножуватися у середині клітин. Ендотеліальні клітини набухають, далі наступає їх десквамація, вони руйнуються і рикетсії потрапляють в кров. При цьому значна кількість рикетсій гине, а інша частина їх знову захоплюється новими клітинами ендотелію судин. Цей процес триває без клінічних проявів у дитини до тих пір, поки в організмі не утвориться достатня насиченість рикетсіями, після чого інкубаційний період захворювання закінчується. Надходження великої кількості рикетсій в кров та їх загибель викликає інтоксикацію в дитини і перші симптоми захворювання
Стадії ураження судин:
- бородавчастий ендоваскуліт;
- утворення дефекту пристінкового коагуляційного тромбу;
- проліферація ендотеліальних клітин, яка призводить до розвитку периваскулітів;
- поширення змін на всю стінку: панваскуліт, обтюрація судини тромбом та її деструкція.
Навколо ділянок ураження судин розвивається проліферативний процес з клітинною інфільтрацією (лімфоцити, плазмоцити, моноцити, фібробласти), тобто формується висипнотифозна гранульома. Ці зміни з боку судин розвиваються у всіх органах і системах крім печінки, лімфовузлів і кісткового мозку. Поразка вегетативної нервової системи, особливо верхньо-шийних симпатичних гангліїв призводить до зниження діяльності симпатикоадреналової системи і розширення судин обличчя, склер, верхньої частини тулуба. Під час інфекційного процесу в дітей з'являються у наростаючих титрах антитіла до рикетсій та їх токсинів (спочатку IgM, а пізніше IgG) і формується імунітет. Існує думка, що імунітет цей непостійний, тому прогнозується тривале (багаторічне) збереження збудника в латентному стані в елементах системи мононуклеарних фагоцитів (в лімфовузлах). Активація дрімаючої інфекції відбувається під впливом таких несприятливих факторів, як ГРЗ, пневмонія, переохолодження, стресові стани, що призводить до рецидиву хвороби Бриля в дитини.
Діагностика висипного тифу
При висипному тифі надзвичайно важливе значення має раннє виявлення хвороби, яке бажано зробити протягом перших 4 днів перебігу захворювання, оскільки з 4-го дня після ссання крові воша стає заразною і прагне покинути гаряче тіло дитини, у якої лихоманка, щоб знову паразитувати на здоровій людині.
У перші дні хвороби специфічних лабораторних методів діагностики не існує і залишається тільки клінічна діагностика. Досвід клініцистів свідчить про те, що без лихоманки висипного тифу не буває. Гострий початок, висока температура в перший день з подальшим наростанням, легкий озноб, сильний наростаючий головний біль, слабкість, зовнішній вигляд хворої дитини, поява позитивного симптому щипка, джгута, позитивні симптоми Кіарі-Авцина і Говорова- Годельє, відповідні коливання температури, гіпотонія, збільшення селезінки, загальний тремор, нейтрофільний зсув у формулі крові - все це типові симптоми раннього періоду хвороби Бриля у дітей.
Поява характерного висипання на 4-6 день хвороби, встановлення постійної температури, посилення симптомів, яке веде до тифозного статусу, виразність вогнищевих бульбарних ознак дозволяють поставити дитині правильний діагноз.
Останнім часом використовується з діагностичною метою пробна терапія антибіотиками тетрациклінової групи. Якщо при призначенні доксицикліну в звичайних терапевтичних дозах через 24-48 годин не наступає нормалізація температури тіла, це дозволяє виключити діагноз тифу.
Лабораторна діагностика складається із загального аналізу крові дитини: незначне зниження кількості еритроцитів, тромбоцитопенія, помірний лейкоцитоз з нейтрофільним паличкоядерним зрушенням, лімфоцитопенія, помірне прискорення ШОЕ, еозинопенія.
Основний метод етіологічної верифікації - серологічний (РСК, РИГА, РА). Метод РСК може застосовуватись для ретроспективної діагностики, тому антитіла зберігаються протягом багатьох років. Найбільш ефективною вважається РНГА діагностика. При висипному тифі з 5-7 дня переважають антитіла класу IgM, і лише з 3-4 тижня в сироватці крові дитини переважають IgG.
В дітей, що хворіють хворобою Бриля, з перших днів в досить високих титрах (РСК 1: 1 240 і більше та РНГА 1:64 ТОВ і більше) виявляють антитіла, які належать до класу IgG.
Перебіг висипного тифу і хвороби Бриля
Висипний тиф є циклічним інфекційним захворюванням, у якого лікарі виділяють чотири періоди:
1. Інкубаційний - від 6 до 25 днів (зазвичай 11-14 днів);
2. Початковий - до появи висипки, тривалістю 4-5 днів;
3. Період розпалу - з моменту появи висипки до нормалізації температури (5-10 днів);
4. Період реконвалесценції (одужання).
Крім цього лікарі виділяють легку, середньоважку і важку форми висипного тифу. Також може бути стерта і субклінічна форми. Найчастіше зустрічається середньоважка форма. Висипний тиф у дітей починається гостро, з підвищення температури і появою відчуття жару, головного болю, слабкості, ломоти у всьому тілі, втрати апетиту і відчуття спраги. Всі ці симптоми прогресують, особливо посилюється головний біль, що викликає безсоння. Хворі діти стають дратівливими і неспокійними, у них може виникати сильне збудження, тому в перші дні перебігу висипного тифу діти можуть залишатися на ногах. Нерідко вже з перших днів замість збудження спостерігається стан загальмованості психіки. Така різниця в психічному стані хворих дітей пов'язана, з одного боку, з різним ступенем інтоксикації, а з іншого - з різними типами вищої нервової діяльності, слабкістю гальмівних процесів, або, навпаки, їх посиленням. Температура тіла сягає 39-40 градусів аж до 4-5 дня перебігу хвороби. На цьому закінчується початковий період захворювання дитини висипним тифом.
Типовий зовнішній вигляд хворої дитини - одутле гіперемійоване обличчя, шия, блискучі очі, змінені склери (так звані "кролячі очі" червоного кольору на червоному обличчі), сухі та яскраві губи, гаряча і суха шкіра, на м'якому небі біля основи виникає енантема у вигляді точкових крововиливів. Приблизно з 3 дня захворювання на перехідній складці кон'юнктиви нижньої повіки в дитини можна виявити енантему, що має вигляд точкових петехій та розеол - симптом Кіарі-Авцина, який зустрічається більш ніж у 90% хворих дітей і дорослих. Для того, щоб виявити його, необхідно закапати очі 0,1%-м розчином адреналіну з метою анемізації слизової. Наприкінці початкового періоду захворювання температура тіла знижується на 1-2 градуси, що називається врізами на температурній кривій. Однак наступного дня температура в дитини знову підвищується, супроводжуючись характерним висипом та посиленням інтоксикації. З боку серцево-судинної системи спостерігається в дитини гіпотонія і тахікардія, збільшується селезінка.
У період розпалу захворювання лихоманка утримується на досить високому рівні (39-40 градусів), приймаючи характер febris continua або рідше febris remmittens з температурними врізами на 8-9 і 12-13 дні перебігу хвороби. Степінь підвищення температури та її тривалість є одним з критеріїв оцінки важкості та прогнозу захворювання. В період розпалу хвороби в дітей чітко проявляються симптоми ураження ЦНС: запаморочення, нудота, нестерпний головний біль, фотофобія, безсоння, виражена гіперакузія, девіація мови, тактильна гіперестезія, дизартрія, симптом Говорова-Годельє (неможливість висунути язик далі передніх нижніх зубів з його поштовхоподібними рухами), згладженість носогубних складок, амімія.
При важкій формі на 7-8 день в дитини розвивається так званий status typhosus, при якому хвора дитина втрачає відчуття часу і простору, може підхоплюватись з ліжка та бігати. У цей момент мова дитини стає змазаною, квапливою, нескладною. В дитини виникають зорові та слухові галюцинації страхітливого характеру, можливі агресивні та суїцидальні дії. Маячня зазвичай має специфічний характер: міграційний з роздвоєнням особистості, музичний і т.д. Тривалість цього стану в дітей становить 2-7 днів. При цьому можуть виникати в дитини менінгеальні симптоми, а при дослідженні ліквору можуть спостерігатись ознаки серозного менінгіту.
Найбільш яскравим і патогномонічним симптом розпалу захворювання є висип на шкірі (екзантема), що появляється на 4-5 день перебігу захворювання. Особливостями такого висипу є:
- розеольозно-петехіальний характер на незміненій шкірі;
- одноразовість без повторних висипань;
- велика кількість висипки на ділянках з ніжною шкірою;
- повна відсутність висипки на обличчі та підошвах.
Розміри елементів висипу не перевищують 3 мм. До появи висипки її можна виявити за допомогою джгута, щипка. Елементи висипки в дітей протягом 3-5 днів мають рожеве, яскраво-червоне або трохи ціанотичне забарвлення, після чого розеоли бліднуть, а петехії стають пігментованими. Через 7-9 днів висипка у дітей зникає, залишаючи після себе на короткий час легку пігментацію. У розпал хвороби майже всі діти мають виразний загальний тремор, задишку, сухий язик, збільшену печінку і селезінку. Також у дітей відсутній апетит, їх сильно турбує спрага, метеоризм, затримка калу, олігурія.
В кінці періоду розпалу хвороби температура спадає і, починаючи з 12-14 дня, повертається до норми. Інтоксикація в дитини зникає, з'являється інтерес до навколишнього середовища, покращується сон і апетит, посилюється сечовиділення. При відсутності ускладнень на 12 день після нормалізації температури дітей виписують додому, хоча повне одужання настає через місяць. У дітей, які перенесли висипний тиф, тривалий час зберігається адинамія і астенія, відчувається слабкість в ногах, повільно відновлюється пам'ять і повноцінна розумова діяльність.
Особливість хвороби Бриля в тому, що вона протікає легше, ніж епідемічний висипний тиф і практично завжди має позитивний прогноз.
Відомостей про інкубаційний період хвороби Бриля немає, оскільки не завжди вдається встановити причину цього захворювання. Симптомокомплекс, що характерний для висипного тифу, є і при хворобі Бриля, але всі симптоми є менш виразними: лихоманка більш помірна і короткочасна, висипка частіше розеольозна з невеликою кількістю петехій, однак головний біль і безсоння настільки ж сильні, як і при висипному тифі, хоча психічні порушення зустрічаються досить рідко. Хвороба Бриля зазвичай має середньоважкий і легкий перебіг. Реконвалесценція починається на 10-12 день і протікає значно швидше, ніж при висипному тифі. Дітей виписують на 10-12 день після нормалізації температури. Ускладнення при хворобі Бриля бувають у дітей відносно рідко ( у 8-10 % випадків). При цьому ускладнення можуть бути обумовлені особливостями патогенезу (тромбоз, тромбоемболія, колапс, міокардит) або приєднанням вторинної мікрофлори (пневмонії, епідемічного паротиту) Прогноз сприятливий за умови відсутності ускладнень. Слід зазначити, що в недалекому минулому летальність серед дітей при висипному тифі становила 5-15%.
Лікування хвороби Бриля і висипного тифу в дітей
Лікування висипного тифу і хвороби Бриля у дітей є комплексним і строго індивідуалізованим. При цьому дуже важливим є правильний догляд за дитиною.
Етіотропна терапія передбачає застосування доксицикліну 0,1 грама 2 рази на добу внутрішньо протягом середину 7 днів, або хлорамфеніколу по 0,5-1 грам 3-4 рази на добу.
Патогенетична терапія включає введення за показаннями дезінтоксикаційних засобів, корекцію розладів серцево-судинної системи. Вводиться 5-10% глюкоза і хлорид натрію в об'ємах, що залежать від ступеня інтоксикації. Серед анальгетиків застосовується метамізол по 0,5 грама 2-3 рази на добу внутрішньо. Також призначаються дітям судинні аналептики (норадреналін, мезатон та ін.) Серед пресорних засобів, що застосовуються для лікування тифу в дітей, найбільш поширеними є стрихнін, кофеїн і камфора, які додатково стимулюють обмінні процеси. Застосування стрихніну грунтується на його збудливій дії на судиноруховий і дихальний центри, тонізуючий вплив на судини і серцевий м'яз. Раніше широко використовувалась камфора, яка більше стимулює судиноруховий центр, звужує судини черевної порожнини, розширює коронарні судини, однак менше посилює роботу серцевого м'яза. Застосовується камфора підшкірно у вигляді 20% розчину по 2-3 мл 2-3 рази на добу. Можна використовувати замість камфори сульфокамфокаїн по 2 мл підшкірно або внутрім'язово. Підвищення у дітей артеріального тиску і нормалізація серцевої діяльності завдяки покращенню коронарного кровообігу і живлення серцевого м'яза досягаються також введенням розчину кофеїну, але слід уникати призначення препарату у вечірні та нічні години, щоб не посилити збудження і безсоння. При дуже важкому перебігу хвороби проводиться інтенсивна терапія з використанням ГКС, антикоагулянтів, седативних засобів (броміди, аміназин, барбітурати).
Профілактика хвороби Бриля
Профілактика висипного тифу у дітей зводиться в основному до боротьби з педикульозом.
Хворі на висипний тиф діти підлягають обов'язковій госпіталізації. Провізорна госпіталізація хворих з невстановленим діагнозом при наявності лихоманки понад 5 днів.
Діти, які стикаються із хворими, повинні проходити санобробку, при якій білизна і постільні речі підлягають камерній дезінфекції. За особами, які контактували з хворими, встановлюється спостереження протягом 25 днів з дня госпіталізації хворих. За епідеміологічними показаннями може проводитися активна імунізація населення хімічною висипнотифозною вакциною, яку вводять одноразово у дозі 0,5 мл.
